Приложение к Приказу от 04.04.2016 г № 61 Административный регламент

(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________
                                              (наименование инспекции)
от ________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________ место рождения _______________________________
                                                      (республика,
___________________________________________________________________________
         край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) __________________________________________________________
                            (адрес места жительства, пребывания)
___________________________________________________________________________
Паспорт  (или  иные  документы,  удостоверяющие  личность  и подтверждающие
регистрацию) вид(ы) _______________________________________________________
                                      (наименование,
___________________________________________________________________________
                      серия, номер, кем выдан, когда)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу     принять     экзамен     и    выдать,    заменить    удостоверение
тракториста-машиниста    (тракториста),    временное    удостоверение   или
удостоверение   другого  вида  на  право  управления  самоходными  машинами
(ненужное зачеркнуть) в связи с ___________________________________________
___________________________________________________________________________
   (окончанием подготовки, срока действия удостоверения, срока лишения,
                             утратой и т.д.)
Вид удостоверения ____________________________ серия, номер _______________
категории (квалификации) __________________ получал(а) ____________________
___________________________________________________________________________
                    (наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _______________ ____ г.                 ______________________________
                                              (подпись, фамилия заявителя)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _____________ ____ г. ________________________________________________
                                 (подпись, фамилия государственного
                                  инженера-инспектора гостехнадзора)
                                              (оборотная сторона заявления)
                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. ________________________________________________________________________
     (отказать в приеме документов с указанием причины, направить запрос,
___________________________________________________________________________
   допустить к экзаменам (экзамену) либо отказать в допуске с указанием
                                 причины)
"__" ____________ ____ г.  ________________________________________________
                                 (подпись, фамилия государственного
                                 инженера-инспектора гостехнадзора)
2. ________________________________________________________________________
               (выдать, заменить удостоверение без экзаменов,
___________________________________________________________________________
   отказать в предоставлении государственной услуги с указанием причины)
"__" ____________ ____ г.  ________________________________________________
                             (подпись, фамилия главного государственного
                                  инженера-инспектора гостехнадзора)
                             ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:
             Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Серия _______ номер _______________ категория ________________
     Временное удостоверение на право управления самоходными машинами
Серия _______ номер _______________ категория ________________
Особые отметки ____________________________________________________________
Указанные документы получил(а) "__" ________ ____ г. ______________________
                                                       (подпись, фамилия
                                                           заявителя)