Приложение к Решению от 03.03.2006 г № 214-РС Положение

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
ВОПРОС: ___________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Паспорт, удостоверение личности		Место жительства	Решение (поставить любой знак)		Подпись
			Серия	Номер
						за	против

1. ______________________________________________________________________
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Опрос провел _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество сборщика)
_______________
(подпись)
_______________
(дата опроса)