Приложение к Постановлению от 25.03.2016 г № 411

(Типовая форма)
___________________________________________________________________________
    (наименование уполномоченного органа, осуществляющего муниципальный
                                 контроль)
________________________                       "__" _______________ 20__ г.
(место составления акта)                         (дата составления акта)
                         ________________________
                         (время составления акта)

 Par513 Par513
                         Акт проверки N _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (Ф.И.О. проверяемого физического лица, адрес места жительства)
"__" ______________ 20__ г. по адресу: ____________________________________
                                            (место проведения проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                 (приказ)
была  проведена  проверка в области использования и охраны особо охраняемой
природной территории местного значения города Липецка:
___________________________________________________________________________
   (наименование особо охраняемой природной территории местного значения
                              города Липецка)
___________________________________________________________________________
                         (местоположение, площадь)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Срок проведения проверки: _____________________________________________
    Акт составлен:
___________________________________________________________________________
          (должность, Ф.И.О. должностного лица, составившего акт)
    С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:
___________________________________________________________________________
              (заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (Ф.И.О. проверяемого лица, подпись, дата, время)
    Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
   (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
                               прокуратуры)
___________________________________________________________________________
    Лицо(а), проводившее(ие) проверку:
___________________________________________________________________________
 (Ф.И.О., должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их)
                                 проверку)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с участием:
___________________________________________________________________________
    (Ф.И.О., должность специалиста(ов), эксперта(ов), представителя(ей)
                              экспертной(ых)
___________________________________________________________________________
организации(й) и (или) наименование экспертной(ых) организации(й) (в случае
                                привлечения
___________________________________________________________________________
                          к участию в проверке))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в присутствии:
___________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. проверяемого лица)
    В ходе проведения проверки:
    - выявлены следующие нарушения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    - нарушений не выявлено
___________________________________________________________________________
    Прилагаемые к акту документы и материалы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подписи лица (лиц), проводившего(их) проверку:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
    С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
                             (Ф.И.О. проверяемого лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ______________ 20__ г.     ______________
                                  (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
(подпись уполномоченного(ых) должностного лица
(должностных лиц), проводившего(их) проверку)