Приложение к Приказу от 11.03.2016 г № 307

Par50 Par50
                   Экстренное извещение о смерти ребенка
                             (мертворождении)
1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
3. Место родоразрешения (наименования ЛПУ) ________________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год, часы, минуты) ________________________
5. Место смерти (наименования ЛПУ) ________________________________________
6. Дата смерти (число, месяц, год, часы, минуты) __________________________
7. Смерть наступила до суток пребывания в стационаре: ДА/НЕТ
______________________________________________________
8. Пол умершего (мертворожденного) ________________________________________
9. Доношенность: ДА/НЕТ _________ вес ______________ рост _________________
10. Недоношенный срок гестации ______, вес_________, рост___________
11. Адрес фактического проживания и адрес по месту регистрации ребенка
___________________________________________________________________________
12.  Адрес  фактического  проживания  и  адрес  по месту регистрации матери
___________________________________________________________________________
13. Место наблюдения во время беременности (ж/к ЛПУ) ______________________
14. Причина смерти (диагноз и шифр МКБ-10) ________________________________
___________________________________________________________________________
15. Дата передачи информации: _____________________________________________
16.  ФИО  ответственного  лица,  передавшего  информацию, печать учреждения
___________________________________________________________________________
17.   Телефон   медицинского   работника,   ответственного   за  информацию
_______________________
Par84 Par84