Приложение к Постановлению от 18.02.2016 г № 37 Порядок

-1 Регистрационный номер N: ______________________ Дата регистрации заявки: ________________________

Par96 Par96

                       ЗАЯВКА на получение субсидии
    Липецкая область Липецкий район             "__" _____________ 20__ год
    1. Наименование организации-заявителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Наименование направления:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Наименование мероприятий:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Заявленная сумма на мероприятия: (сумма прописью) рублей.
                                        ________________________
    5. Социальная значимость мероприятий
    (кратко) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6. Охват целевой аудитории ____________________________________________
___________________________________________________________________________
    7. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _______________________
___________________________________________________________________________
    контактный телефон ____________________________________________________
    8. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера: _____________________________________
___________________________________________________________________________
    контактный телефон ____________________________________________________
    9. Сведения об организации:

-1 9.1.	Организационно-правовая форма организации
-1 9.2.	Дата, место и орган принявший решение о государственной регистрации организации
-1 9.3.	Учредители	(физические и (или) юридические лица)
-1 9.4.	Профиль (направления) деятельности	не более 3-х
-1 9.5.	Территория деятельности организации
-1 9.6.	Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
-1 9.7.	Юридические реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс
-1 9.8.	Почтовые реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
-1 9.9.	Банковские реквизиты:
-1 9.9.1.	Наименование банка
-1 9.9.2.	Номер расчетного счета
-1 9.9.3.	ИНН организации
-1 9.9.4.	БИК
-1 9.9.5	КПП
-1 9.9.6	Корреспондентский счет
-1 9.10.	Содержание аппарата управления организацией	Количество штатных единиц, источник финансирования
-1 9.11.	Имеющиеся средства и ресурсы организации	Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.) и их оценка в рублях

    10.   Опыт   организации   в   проведении  мероприятий  по  заявленному
направлению:

-1 10.1.	Мероприятие N 1 (наименование)
-1 10.1.1.	Сроки реализации
-1 10.1.2.	Объемы и источники финансирования
-1 10.1.3.	С какими организациями сотрудничали
-1 10.1.4.	Публикации в СМИ о проведенных мероприятиях	наименование СМИ, количество публикаций

    Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.
    Подпись руководителя организации: ________________ (Ф.И.О. полностью)
                                          (подпись)
                                                М.П.
    Подпись бухгалтера: ________________ (Ф.И.О. полностью)
                           (подпись)
                                 М.П.
    Дата составления: "__" _____________ 20__ г.