Приложение к Решению от 25.12.2015 г № 37 Положение
Par274 Par274
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя, гражданина
N ___________
________________________ "__" _____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
По адресу/адресам:
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)) была проведена
_____________________________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" _________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.
Продолжительность _______
"__" _________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.
Продолжительность _______
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об
аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего
свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации
(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации)
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных
муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных)
правовых актов):
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены
несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления
отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям
(с указанием положений (нормативных) правовых актов):
________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля
(надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных
предписаний):
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ ____________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
______________________ ____________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его
полномочного представителя)
Прилагаемые к акту документы:
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
__________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"__" _____________ 20__ г.
______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)