Письмо от 29.03.2006 г №№ 1157/04, Б/Н

О порядке проведения работ в связи с осложнением ситуации по гриппу птиц

Председателю департамента
здравоохранения г. Липецка
Начальнику управления
здравоохранения г. Ельца
Главным врачам ЦРБ
Главным врачам областных ЛПУ
Начальникам ТО ТУ Роспотребнадзора
по Липецкой области
В связи с осложнением ситуации по гриппу птиц на территории Российской Федерации и высокой вероятностью заноса вируса в Липецкую область направляем в ваш адрес для руководства и использования в работе:
- алгоритм диагностики случаев заболеваний, вызванных вирусом гриппа птиц;
- порядок госпитализации больных с подозрением на грипп птиц;
- алгоритм действий медицинских работников при выявлении больного с подозрением на грипп птиц;
- алгоритм забора и доставки материала для исследования на вирус гриппа птиц методом иммунофлуоресценции;
- направление на ИФ исследование в вирусологическую лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области";
- алгоритм забора и доставки материала для исследования на вирус гриппа птиц методом ПЦР;
- направление на ПЦР исследование в лабораторию ООИ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области".
Начальник управления
здравоохранения администрации
Липецкой области
В.Х.МУРУЗОВ
Главный государственный
санитарный врач
по Липецкой области
С.И.САВЕЛЬЕВ
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
ВЫЗВАННЫХ ВИРУСОМ ГРИППА ПТИЦ

Эпиданамнез	- Наличие контактов с больной птицей, - наличие контактов с больным, у которого подтверждено инфицирование вирусом гриппа А(H5N1), за 7 дней до появления первых клинических признаков, - наличие контактов с больным ОРЗ неясной этиологии, в т.ч. закончившимся летально, за 7 дней до появления первых клинических признаков, - наличие сообщений о вспышках гриппа A(H5N1) в регионе проживания больного среди птиц или случаях смерти домашней птицы, - выезды в страны, где были зарегистрированы случаи заболеваний людей, вызванных вирусом гриппа птиц (Турция, Китай, Камбоджа, Таиланд, Индонезия, Вьетнам и др.), а также в страны, где регистрируются эпизоотии гриппа птиц, и сопредельные с ними территории, - профессиональный <*> риск инфицирования больного, - участие в паломничестве с возвращением через территорию Турции
Инкубационный период	Длительность инкубационного периода при гриппе A(H5N1) составляет 2 - 3 дня с колебаниями от 1 до 7 дней
Клиника, начало	Заболевание начинается остро с озноба, миалгии, возможны боли в горле, ринорея. В странах Юго-Восточной Азии более чем у половины больных отмечалась водянистая диарея при отсутствии слизи и крови в фекалиях, в четверти случаев - повторная рвота. Повышение температуры тела является одним из ранних и постоянных симптомов. Уже в первые часы болезни температура превышает 38 градусов С и часто достигает высоких и гиперпиретических значений
Разгар	В разгар заболевания (на 2 - 3 день болезни) характерно поражение нижнего отдела дыхательных путей (нижний респираторный синдром) с возможным развитием первичной вирусной пневмонии: кашель, одышка и дисфония. Кашель обычно влажный, в мокроте нередко отмечается примесь крови. Аускультативно - жесткое дыхание, хрипы. На рентгенограмме грудной клетки в ранние сроки находят неспецифические изменения в легких - диффузные, мультифокальные или отдельные инфильтраты, которые способны к быстрому распространению и слиянию. В некоторых случаях могут быть обнаружены сегментарные или долевые уплотнения. Прогрессирование заболевания сопровождается развитием дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома. Проявлениями пантропизма вируса, развивающегося в процессе интоксикации, может быть поражение печени и почек, более чем у 30% больных развивается острая почечная недостаточность. Дети младшего возраста переносят заболевание в тяжелой форме. К основным синдромам у них возможно присоединение энцефалита. В этом случае симптоматика дополняется сильной головной болью, рвотой, нарушением сознания и тошнотой
	В периферической крови больных определяется: - лейкопения (< 2,10 х 1 млрд./л); - лимфопения; средний уровень 0,7 х 1 млрд./л (от 0,25 до 1,1 х 1 млрд./л при нижней границе нормы 1,2 х 1 млрд./л); - тромбоцитопения; средний уровень 75,5 х 1 млрд./л (от 45,0 до 174,0 х 1 млрд./л при нижней границе нормы 180,0 х 1 млрд./л). При биохимическом исследовании крови, как правило, выявляется повышение активности трансаминаз, нередко наблюдается креатининемия
Опорные признаки	- эпиданамнез; - высокая лихорадка в сочетании с затрудненным дыханием и кашлем; - диарея (при отсутствии примесей и крови в фекалиях); - отсутствие конъюнктивита и сыпи

-----------------------------------

<*> Работники птицеводческих хозяйств или свиноферм, работники предприятий по обработке птицы, сортировщики птицы (лов, упаковка или транспортировка птиц, утилизация мертвой птицы), работники зоорынков (работающие с живой или только что забитой птицей), продавцы птиц, работники лабораторий, где проводятся исследования на вирусы гриппа птиц, работники системы здравоохранения, работники ветеринарной службы, охотники, егеря.
ПОРЯДОК
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ
НА ГРИПП ПТИЦ

N п/п	Наименование боксированного инфекционного отделения	Обслуживаемые районы
1	Долгоруковская ЦРБ	Воловский, Долгоруковский
2	Тербунская ЦРБ	Тербунский
3	Усманская ЦРБ	Усманский
4	г. Елец, инфекционное отделение г/б N 1	г. Елец, Краснинский, Измалковский, Становлянский, Елецкий
5	Грязинская ЦРБ	Грязинский
6	Данковская ЦРБ	Данковский, Чаплыгинский, Л.-Толстовский
7	Лебедянская ЦРБ	Лебедянский
8	Задонская ЦРБ	Задонский, Хлевенский
9	Добринская ЦРБ, инфекционное отд. (с. Плавица)	Добринский
10	КИБ г. Липецка	г. Липецк, Липецкий, Добровский

При регистрации единичных случаев основной госпитальной базой является КИБ г. Липецка.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГРИПП ПТИЦ
I.Алгоритм действий врача
1.1.При оказании медицинской помощи больным с подозрением или подтвержденным диагнозом гриппа A(H5N1) использовать средства индивидуальной защиты (маску, очки или защитный щиток для лица, перчатки).
1.2.Надеть маску на больного (если состояние больного позволяет).
1.3.Вызвать "на себя" машину скорой помощи, предупредив бригаду о подозрении на птичий грипп и необходимости использования средств индивидуальной защиты.
1.4.Поставить в известность главного врача, эпидемиолога ЛПУ, зам. главного врача по лечебным вопросам, в течение 2-х часов подать внеочередное экстренное донесение в ТУ Роспотребнадзора по Липецкой области (тел.: 27-00-76, 27-23-62), ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области" (тел. 77-75-54), управление здравоохранения администрации области (тел.: 77-97-96, 77-97-53). Подать экстренное извещение в территориальный филиал ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области".
1.5.Организовать по прибытии машины скорой помощи эвакуацию - по грузовому лифту (при его наличии), запасному выходу. При невозможности - обычным маршрутом, исключив контакт с другими пациентами и медработниками по пути следования к выходу.
1.6.Организовать заключительную дезинфекцию на месте выявления: влажную уборку с применением дезинфекционных средств по режиму вирусных гепатитов, проветривание помещения, кварцевание.
1.7.При контакте с пациентом в случае отсутствия средств индивидуальной защиты рекомендуется постконтактная профилактика озельтамивиром в дозе 75 мг или арбидолом в дозе 200 мг ежедневно в течение 10 дней.
1.8.За контактными, в т.ч. из числа медработников, установить медицинское наблюдение в течение 7 дней с ежедневным осмотром, опросом и измерением температуры дважды в день.
1.9.При любых клинических проявлениях у контактных из районов области - провизорная госпитализация в выделенные инфекционные отделения.
II.Алгоритм действий бригады скорой медицинской помощи
2.1.При получении информации о выявленном больном использовать средства индивидуальной защиты.
2.2.Сообщить приемному отделению МУ КИБ в городе Липецке по тел. 33-43-48, в районах области - в приемное отделение стационара о выявленном больном.
2.3.Госпитализировать больного в городе Липецке в отделение N 1 бокс N 18, в районах области - в мельцеровский бокс инфекционных отделений или изолятор, минуя приемный покой.
2.4.Организовать заключительную дезинфекцию в машине скорой помощи путем орошения салона вируцидным дезинфицирующим раствором силами ЛПУ.
2.5.При контакте с пациентом в случае отсутствия средств индивидуальной защиты рекомендуется постконтактная профилактика озельтамивиром в дозе 75 мг или арбидолом в дозе 200 мг ежедневно в течение 10 дней.
III.Алгоритм действий врача приемного отделения црб
3.1.При получении информации о выявленном больном подготовить мельцеровский бокс или изолятор для госпитализации (палата должна быть оснащена подводкой для подачи кислорода), организовать индивидуальный пост, ограничив число медработников (1 м/сестра, 1 санитарка), определить место пребывания сотрудников до окончания смены, вызвать врача-инфекциониста.
3.2.Обеспечить сотрудников средствами индивидуальной защиты.
3.3.Организовать текущую дезинфекцию в боксе больного: не менее 3-х раз в сутки - влажная уборка с использованием вируцидных дезсредств, кварцевание, озонирование и проветривание помещения.
3.4.Организовать забор и доставку в вирусологическую лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области" материала от больного.
3.5.Вызвать консультантов, при необходимости - по санавиации бригаду реаниматологов-анестезиологов.
3.6.Начать профилактический прием препаратов экстренной профилактики медработниками.
3.7.По окончании работ в боксе снять индивидуальные средства защиты с последующей их дезинфекцией.
IV.Меры в отношении контактных с больным человеком, больной (павшей) птицей
4.1.Врачебный осмотр контактных (включая опрос и термометрию), лиц с клиническими проявлениями - госпитализировать в провизорный госпиталь, организовать консультацию специалистов.
4.2.В очаге падежа птиц организовать проведение поквартирных, подворных обходов силами лечебной сети.
4.3.Медицинское наблюдение (осмотр, опрос, термометрия) проводится в течение 7 дней (ежедневно) с момента госпитализации последнего больного (подозрения) либо в течение 7 дней (ежедневно) с момента последнего контакта с больной (павшей) птицей; при выявлении лиц с клиническими проявлениями - госпитализировать в выделенные инфекционные отделения.
4.4.В период подъема заболеваемости гриппом (А/Н1, А/Н3, В) и другими ОРВИ проведение профилактических прививок против гриппа инактивированной вакциной (из актуальных штаммов А/Н1, А/Н3, В) лицам, не привитым в течение последних 12 месяцев.
4.5.Экстренная профилактика контактным проводится путем приема индукторов интерферона (циклоферона и амиксина), ремантадина, альгирема, арбидола и озельтамивира в качестве противовирусных препаратов.
4.6.Работа медперсонала проводится с использованием средств индивидуальной защиты (маски, перчатки, очки, халаты) и их дезинфекцией.
АЛГОРИТМ ЗАБОРА И ДОСТАВКИ МАТЕРИАЛА
ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ВИРУС ГРИППА ПТИЦ
МЕТОДОМ ИММУНОФЛЮОРЕСЦЕНЦИИ
1.Материал забирается из глубоких отделов нижних носовых входов в острой фазе (первые 3 - 4 дня) заболевания от больных с клиникой гриппа.
2.Если материал берется у маленьких детей, во избежание травматизма при резких движениях нужна помощь ассистента, который усаживает ребенка к себе на колени, одной рукой прижимает руки ребенка, а другой - голову. Детей старше 7 лет и взрослых больных усаживают в положение с приподнятым носом.
3.При обильном слизистом или слизисто-гнойном отделяемом необходимо предварительно очистить полость носа сухим ватным тампоном.
4.Сухой тонкий тампон вводят в нижний носовой ход как можно глубже (подросткам и взрослым - на глубину до 3 - 4 см, детям младшего возраста - на 1,5 - 2 см).
5.Вращательным движением с небольшим прижатием тампона снимают десквамированные эпителиальные клетки с наружной стенки носовой полости.
6.Процедуру повторяют другим ватным тампоном со вторым носовым ходом.
7.Тампоны немедленно погружают в пробирку с 2 - 3 мл 0,01 М фосфатно-солевого буферного раствора рН 7,0 - 7,2 (физ. р-р).
8.Клинические материалы как можно быстрее (не более чем за 2 - 3 часа) доставляют в охлажденном состоянии в вирусологическую лабораторию с направлением на исследование (приложение).
9.Выдача анализа клинических материалов проводится в лаборатории на следующий день после доставки.
10.Используемые материалы - сухие ватные тампоны, пробирки, фосфатно-солевой буферный раствор выдаются вирусологической лабораторией по предварительному согласованию (ул. Гагарина, 60а, тел. 27-24-31).
НАПРАВЛЕНИЕ
на ИФ исследование в вирусологическую лабораторию
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области"
(ул. Гагарина, 60а, тел. 27-24-31)

Вид материала: мазок с задней стенки глотки и носа; экспресс-диагностика ОРЗ и
гриппа, секционный материал, кровь (подчеркнуть), мазок для ИФ исследования.
Обследование проводится: первично, повторно (подчеркнуть).
Больной (Ф.И.О.) _____________________________________________________________
Возраст ______________ место работы __________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________________________
Лечебное учреждение ___________________ отделение ____________________________
Предварительный диагноз ______________________________________________________
Цель обследования ____________________________________________________________
Дата заболевания __________________ Дата госпитализации ______________________
Дата и время взятия материала ________________________________________________
Дата и время отправки материала ______________________________________________
Подписи (разборчиво) _________________________________________________________
Врач _________________________________________________________________________
Медсестра ____________________________________________________________________

АЛГОРИТМ ЗАБОРА И ДОСТАВКИ МАТЕРИАЛА
ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ВИРУС ГРИППА ПТИЦ
МЕТОДОМ ПЦР
1.Материал забирается из глубоких отделов нижних носовых входов и ротоглотки в острой фазе (первые 3 - 4 дня) заболевания от больных с клиникой гриппа.
2.Если материал берется у маленьких детей, во избежание травматизма при резких движениях нужна помощь ассистента, который усаживает ребенка к себе на колени, одной рукой прижимает руки ребенка, а другой - голову. Детей старше 7 лет и взрослых больных усаживают в положение с приподнятым носом.
3.При обильном слизистом или слизисто-гнойном отделяемом необходимо предварительно очистить полость носа сухим ватным тампоном.
4.Зонд с ватным тампоном вводят легким движением по наружной стенке носа на глубину 2 - 3 см до нижней раковины. Затем зонд слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину, делают вращательное движение и удаляют вдоль наружной стенки носа.
5.Мазки из ротоглотки берут сухими стерильными зондами с ватными тампонами вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек полости рта задней стенки ротоглотки после предварительного полоскания водой.
6.После забора материала тампон (рабочую часть зонда с ватным тампоном) помещают в стерильную одноразовую пробирку с 500 мкл стерильного физиологического раствора или раствора фосфатного буфера. Конец зонда отламывают или отрезают с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть крышку пробирки. Пробирку с раствором и рабочей частью зонда закрывают.
7.Клинический материал как можно быстрее (не более чем за 2 - 3 часа) доставляют в охлажденном состоянии в лабораторию ООИ с направлением на исследование (приложение).
9.Длительность исследования материала 12 - 14 часов.
10.Используемые материалы - сухие ватные тампоны, пробирки, фосфатно-солевой буферный раствор - выдаются лабораторией ООИ по предварительному согласованию (ул. Гагарина, 60а, тел. 27-61-01).
НАПРАВЛЕНИЕ
на ПЦР исследование в лабораторию ООИ
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области"
(ул. Гагарина, 60а, тел. 27-61-01)

Вид материала: мазок из полости носа, ротоглотки для ПЦР исследования.
Обследование проводится: первично, повторно (подчеркнуть).
Больной (Ф.И.О.) _____________________________________________________________
Возраст ______________ место работы __________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________________________
Лечебное учреждение ___________________ отделение ____________________________
Предварительный диагноз ______________________________________________________
Цель обследования ____________________________________________________________
Дата заболевания __________________ Дата госпитализации ______________________
Дата и время взятия материала ________________________________________________
Дата и время отправки материала ______________________________________________
Подписи (разборчиво) _________________________________________________________
Врач _________________________________________________________________________
Медсестра ____________________________________________________________________