Постановление Главы администрации Липецкой области от 17.01.1994 № 14
О мерах по выполнению Закона Российской Федерации " О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР " О медицинском страховании граждан в РСФСР "
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е
ГЛАВЫ АДМИНИСТРАЦИИ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
17.01.1994г. г.Липецк N 14
Утратило силу - Постановление Главы
администрации Липецкой области
от 04.02.2004 № 17
О мерах по выполнению Закона Российской Федерации
"О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР
"О медицинском страховании граждан в РСФСР"
(В редакции Постановлений Главы администрации Липецкой области
от 30.03.1995 № 163; от 26.08.2003 № 175;
от 11.11.2003 № 227)
Проверки работы лечебно-профилактических учреждений области в
условиях обязательного медицинского страхования показали, что в целом
решения правительственных органов и администрации области успешно
выполняются и в области в основном завершены организационные
мероприятия по внедрению обязательного медицинского страхования.
Вместе с тем работу по проведению обязательного медицинской
страхования осложняет ряд обстоятельств. Обработка всей документации
осуществляется вручную, в амбулаторно-поликлинических учреждениях в
целом не внедрены автоматизированные системы управления. Не на должном
уровне находятся вневедомственный и внутриведомственный контроли
качества оказания помощи больным.
Денежные средства, поступающие в учреждения за работу по
обязательному медицинскому страхованию, в ряде случаев не доходят до
непосредственных работников, что вызывает негативную оценку у
медработников всей системы обязательного медицинского страхования.
На основании вышеизложенного и во исполнение Постановления Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993
года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О
внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском
страховании граждан в РСФСР"
ПОСТАНОВЛЯЮ:
1. Утвердить на основе территориальной базовой программы
обязательного медицинского страхования населения области:
1.1. Страховой взнос на неработающее население на первый квартал
1994 года в сумме 6406,12 руб. на одного человека с последующей
индексацией.
2. Утвердить:
2.1. Территориальную программу обязательного медицинского
страхования населения Липецкой области (приложение N 1).
2.2. Правила обязательного медицинского страхования на территории
области (приложение N 2).
2.3. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов
по Липецкой области (приложение N 3).
3. Государственной налоговой инспекции по Липецкой области
(Бербенец), областному фонду обязательного медицинского страхования
(Мурузов) принять меры по усилению и совершенствованию контроля за
полным и своевременным поступлением в соответствующие фонды страховых
взносов по обязательному медицинскому страхованию.
4. Областному фонду обязательного медицинского страхования
(Мурузов):
4.1. Ежемесячно представлять в управление финансов заявку на
финансирование по неработающему населению в соответствии со страховым
взносом.
4.2. Обеспечить сбор и анализ информации о расходах в медицинских
учреждениях на оказание медицинской помощи по видам услуг и по
контингентам застрахованных.
4.3. Провести выборочные проверки правильности использования
денежных средств, полученных лечебно-профилактическими учреждениями по
обязательному медицинскому страхованию.
5. Начальнику управления здравоохранения администрации области
Малюкову Н.И., главам администраций г. Липецка Савенкову А.И. и г.
Ельца Соковых В.А., главам администраций районов области:
5.1. Разработать и утвердить до 20.01.1994 Положения о
внутриучрежденческих расчетах в лечебно-профилактических учреждениях,
в которых закрепить принцип получения зарплаты только лицами,
непосредственно работающими в условиях обязательного медицинского
страхования.
5.2. Положения о внутриучрежденческих расчетах согласовать с
трудовым коллективом амбулаторно-поликлинических учреждений
(подразделений).
5.3. Запретить расходование денежных средств, поступивших по
обязательному медицинскому страхованию, на всевозможного рода выплаты
(премии, доплаты, поощрения, материальную помощь, зарплату) лицам, не
участвующим в работе по обязательному медицинскому страхованию.
5.4. Обеспечить гласность в информации трудовых коллективов
учреждений о средствах, полученных от страховых организаций за работу
по ОМС.
5.5. Распределение средств, поступивших по обязательному
медицинскому страхованию, производить в строгом соответствии с
утвержденными Положениями и с участием трудового коллектива учреждения
(подразделения).
5.6. Расчеты, за пролеченных больных осуществлять в строгом
соответствии с утвержденными МЭСами и тарифами на мед. услуги.
5.7. Данную информацию довести до сведения всех медработников
лечебно-профилактических учреждений.
5.8. До 31.03.1994 довести до всех лечебно-профилактических
учреждений утвержденные медико-экономические стандарты и тарифы на
медицинские услуги по стационарам.
5.9. С 01.04.1994 перевести стационарное звено всех ЛПУ на работу
в условиях обязательного медицинского страхования.
5.10. До 31.01.1994 разработать программу по внедрению
автоматизированных систем управления в работу лечебно-профилактических
учреждений.
5.11. Возложить персональную ответственность на начальника
управления здравоохранения Малюкова Н.И., глав администраций городов
Липецка Савенкова А.И. и Ельца Соковых В.А., глав администраций
районов области по контролю за точным выполнением вышеизложенных
положений.
6. Главам администраций городов, районов области совместно со
страховыми медицинскими организациями:
6.1. Осуществлять контроль за своевременной выдачей (заменой)
страховых полисов неработающему населению.
6.2. Решить вопрос выдачи страховых полисов новорожденным в
период нахождения их в родильных домах.
7. Начальнику управления здравоохранения администрации области
Малюкову Н.И. разработать и утвердить до 01.03.1994 Порядок
внутриведомственной оценки качества оказания медицинской помощи.
8. Установить, что страховые медицинские организации вправе
одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское
страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой
деятельности.
9. Считать утратившими силу:
9.1. Утвержденные постановлением главы администрации области от
16 февраля 1993 г. N 71 "О реализации решения XVI сессии областного
Совета народных депутатов по обязательному медицинскому страхованию в
области":
- Территориальную программу обязательного медицинского
страхования населения Липецкой области (приложение N 1);
- Временный порядок уплаты страховых взносов страхователями на
обязательное медицинское страхование населения Липецкой области
(приложение N 3);
- Положение о рабочем страховом совещании (приложение N 4);
- Положение о размере денежных средств, выделяемых на
деятельность страховых организаций, занимающихся обязательным
медицинским страхованием (приложение N 5).
9.2. Утвержденные постановлением главы администрации области от 6
мая 1993 г. N 197 "О реализации законов Российской Федерации и
постановлений Верховного Совета по обязательному медицинскому
страхованию граждан":
- Правила обязательного медицинского страхования населения
Липецкой области (приложение N 2).
9.3. Постановление главы администрации области от 17 декабря 1992
г. N 420 "О введении в действие Закона РСФСР "О медицинском
страховании граждан в РСФСР" на территории Липецкой области".
10. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на
заместителя главы администрации области Гучека П.А.
Глава администрации
Липецкой области М.Т.Наролин
Приложение N 1
к постановлению
главы администрации
Липецкой области
от 17 января 1994 г. N 14
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
(Утратило силу - Постановление Главы администрации
Липецкой области от 30.03.1995 № 163)
Приложение N 2
к постановлению
главы администрации
от 17 января 1994 г. N 14
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(В редакции Постановлений Главы администрации Липецкой области
от 26.08.2003 № 175; от 11.11.2003 № 227)
1. Общие положения
1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования
граждан разработаны на основе Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других
нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.
1.2. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования
граждан регулируют отношения в системе обязательного медицинского
страхования на территории Липецкой области.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской
Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата
через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на
условиях действующей на территории области программы обязательного
медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования
предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной
помощи гражданам, перечень оказываемых услуг.
1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин,
страхователь, страховая медицинская организация, медицинское
учреждение. Реализацию государственной политики в области
обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и
Территориальный фонды обязательного медицинского страхования.
1.5. При обязательном медицинском страховании населения Липецкой
Области страхователем неработающего населения является администрация
района, города, страхователями работающего населения являются
предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности
и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).
(В редакции Постановления Главы администрации Липецкой области
от 11.11.2003 № 227)
1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими
обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические
лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми
предусмотренными законодательством Российской Федерации формами
собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского
страхования уставным фондом, имеющие лицензию и организующие свою
деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и
Положением о страховых медицинских организациях. Страховые
медицинские организации осуществляют обязательное медицинское
страхование на некоммерческой основе. Страховая медицинская
организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное
медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой
деятельности.
2. Взаимоотношения областного фонда
обязательного медицинского страхования
со страхователями
2.1. Областной фонд обязательного медицинского страхования (далее
- фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим
финансово-кредитный учреждением, образуемым для аккумулирования
страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности,
всеобщности государственной системы обязательного медицинского
страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
(В редакции Постановления Главы администрации Липецкой области
от 11.11.2003 № 227)
2.2. Страхователи, расположенные на территории субъектов
Федерации, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков
страховых взносов (платежей) в фонде, уплачивать страховые взносы
(платежи), а также штрафы и пени в порядке, определенном Положением о
порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды
обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке
взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование.
2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование
неработающего населения и страховых взносов за работающих должна
обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для
выполнения Территориальной программы обязательного медицинского
страхования.
2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет
фонда определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых
взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным
порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования граждан.
2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского
страхования на территории области.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской
организации регулируются договором обязательного медицинского
страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования
утверждается администрацией области.
3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.
3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой
медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым
случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с
целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной
программой обязательного медицинского страхования.
3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в
течение срока действия договора) не определяется.
3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно
по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при
расторжении договора между страховой медицинской организацией и
фондом.
Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор
страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока
расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
4. Взаимоотношения областного фонда
обязательного медицинского страхования
и страховых медицинских организаций
4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на
основании договоров о финансировании обязательного медицинского
страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования
осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,
определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных
подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование,
утвержденным органом исполнительной власти области, на основе
Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в
системе обязательного медицинского страхования, утвержденного
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по
согласованию с Минфином России и Минздравом России.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского
страхования заключается на основе Типового договора о финансировании
обязательного медицинского страхования и регулирует взаимоотношения
фонда и страховой медицинской организации.
От имени страховой медицинской организации договор о
финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать
ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности
страховой медицинской организации.
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в
заключении договора о финансировании обязательного медицинского
страхования при наличии у последней лицензии, заключенных договоров
страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной
программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.
4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного
медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской
организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках
Территориальной программы обязательного медицинского страхования она
обращается в фонд за субвенциями. Фонд возмещает страховой медицинской
организации недостающие средства в следующем порядке:
- Страховщик представляет письменное обоснование необходимости
предоставления субвенции.
- В 10-дневный срок экспертами фонда проводится проверка
правильности расходования средств на обязательное медицинское
страхование Страховщиком, выясняются причины недостатка финансовых
средств.
- Вопрос о предоставлении субвенции выносится по результатам
анализа экспертов на рассмотрение Правления.
- В 2-дневный срок при принятии решения о предоставлении
субвенции фонд перечисляет указанную сумму на расчетный счет
Страховщика.
При установлении экспертами фонда необоснованности получения
субвенции или ее использования не по назначению страховая медицинская
организация уплачивает фонду штраф в размере необоснованно выплаченной
части субвенции.
Постановлением главы администрации Липецкой области от 11.11.2003
N 227 в пункте 4.4 слова "минимальных зарплат текущего месяца"
заменить словами "минимальных размеров оплаты труда,установленных
федеральнымзаконом на момент установления нарушений".
4.4. При установлении экспертами фонда нарушений страховой
медицинской организацией настоящих Правил обязательного медицинского
страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным
фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного
медицинского страхования взыскивает с нее штраф.
(Пункт 4.4 в редакции Постановления Главы администрации Липецкой
Области от 26.08.2003 № 175)
4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие
обязательное медицинское страхование населения области, обязаны
предоставлять фонду информацию о количестве и составе застрахованных,
объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими
Территориальной программы обязательного медицинского страхования,
размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским
учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и
расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому
страхованию и другую необходимую информацию.
Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций
по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с
Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой
деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и
Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с
договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При
непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых
взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры,
предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в
Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского
страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование.
При неуплате страховых взносов страхователем фонд извещает об
этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о
финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд
изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую
организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2
месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация
оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет
собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно
расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим
страховые взносы (платежи).
(В редакции Постановления Главы администрации Липецкой области
от 11.11.2003 № 227)
В случае досрочного расторжения договора страхования фонд в
бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую
помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, до
заключения им нового договора страхования.
(В редакции Постановления Главы администрации Липецкой области
от 11.11.2003 № 227)
За каждый день просрочки перечисления фондом страховой
медицинской организации средств на обязательное медицинское
страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных
в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит
страховой медицинской организации пеню в размере 0,5% просроченной
суммы за каждый день просрочки.
(В редакции Постановления Главы администрации Липецкой области
от 11.11.2003 № 227)
4.7. Полученные от фонда по дифференцированным подушевым
нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые
медицинские организации в соответствии с Положением о страховых
медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг,
формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по
обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты
труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате
медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация
образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях,
установленных фондом обязательного медицинского страхования,
необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и
запасной резерв, резерв предупредительных мероприятий.
4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций
единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым
средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского
страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна
превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных
мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской
помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского
страхования.
(В редакции Постановления Главы администрации Липецкой области
от 11.11.2003 № 227)
4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми
медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства,
формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей
медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не
истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства
резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение
действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных
застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной
программы обязательного медицинского страхования.
4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию
- это средства, формируемые страховой медицинской организацией для
покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над
средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва
могут быть использованы только на оплату медицинской помощи
застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту
при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по
обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые
страховой медицинской организацией для мероприятий по предупреждению
заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих
снижению затрат на осуществление Территориальной программы
обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и
качества медицинских услуг и повышению эффективности использования
финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования
предупредительных мероприятий и порядок их финансирования
устанавливаются фондом.
4.10. По окончании календарного года определяются финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в
случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется
на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва,
резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на
условиях, устанавливаемых фондом, и на формирование дохода страховой
медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по
сравнению с нормативными.
4.11. При выявлении случаев неправомерного использования
страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского
страхования не по назначению фонд применяет к ней меры,
предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.
4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность
перед фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми
средствами, полученными от фонда, сформированными резервами по
обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете
средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного
медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением
обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования
резервов.
4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств
доход используется на пополнение резервов и формирование доходов
страховой медицинской организации в порядке и на условиях,
устанавливаемых фондом.
4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о
финансировании обязательного медицинского страхования, направляются
сторонами в резервы.
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и медицинских учреждений в системе обязательного
медицинского страхования
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского
страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению,
финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования,
определяется совместно управлением здравоохранения и фондом
обязательного медицинского страхования.
5.3. Отношения между медицинскими учреждениями и страховой
медицинском организацией строятся на основании договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора
является перечень оказываемых учреждением услуг.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой
медицинской организации в заключении договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию в отношении застрахованных его граждан,
которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской
помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
5.5. Оплата медицинских услуг, предусмотренных Территориальной
программой обязательного медицинского страхования граждан и оказанных
застрахованным в пределах территории области медицинскими учреждениями
при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской
организацией, выдавшей полисы застрахованным, производится из средств
страховщика до заключения договора, но не более месяца. По истечении
этого срока при незаключении договора Страховщик извещает фонд для
принятия решения о финансировании.
5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных
застрахованным, и предоставляет фонду и страховым медицинским
организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в
установленном порядке.
5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим
образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской
организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить
пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об
этом страховой медицинской организации.
(Пункт 5.7 в редакции Постановления Главы администрации Липецкой
Области от 26.08.2003 № 175)
5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги,
на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано
организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое
учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и
медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой
медицинской организацией счетов медицинского учреждения.
Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о
порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования.
Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги
устанавливается территориальными Правилами обязательного медицинского
страхования граждан.
5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной
Территориальной программой обязательного медицинского страхования, на
территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги
оказываются в соответствии с Временным порядком финансового
взаимодействия и расходования средств в системе обязательного
медицинского страхования граждан.
5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным
гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в
неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на
последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское
учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в
соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования.
5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию,
осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с
Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемом органом
управления здравоохранения области по согласованию с областным фондом
обязательного медицинского страхования, медицинской ассоциацией,
страховщиков.
5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому
учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере,
установленном договором, но не менее 0,5% просроченной суммы за
каждый день просрочки.
По истечении 10 дней просрочки медицинское учреждение вправе
расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об
этом страховую медицинскую организацию, фонд и местный орган
управления здравоохранения.
5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской
организацией договора страхования последняя извещает медицинские
учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору
страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны
оказывать незастрахованным гражданам экстренную и неотложную
медицинскую помощь.
6. Страховой медицинский полис, права и обязанности
застрахованных
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования выдается страховой медицинской организацией каждому
застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором
обязательного медицинского страхования граждан. На территории области
действует страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования единого образца.
В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок
его действия.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны
предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом,
удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи
застрахованному, который по тем или иным причинам не имеет страхового
полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую
организацию или обращается за подтверждением в фонд, которой обязан
подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить
застрахованного полисом.
(В редакции Постановления Главы администрации Липецкой области
от 11.11.2003 № 227)
6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места
работы администрация обязана получить у него выданный ему ранее
страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской
организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой
медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской
организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места
проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по
новому месту постоянного жительства.
6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса
застрахованный обязан лично или через представителя страхователя
известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или
устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая
медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом
полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается
недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским
учреждениям и фонду.
6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому
страхованию, имеют право свободного выбора лечебного учреждения на
территории области.
6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при
несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг,
предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского
страхования, регламентируются действующим законодательством, договором
обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами
обязательного медицинского страхования граждан.
6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,
причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в
установленных судом порядке и размерах.
Приложение N 1
к Правилам
обязательного медицинского
страхования области
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию
г. ____________ "____" _____________ 19 г.
Страховая медицинская организация ___________________________
__________________________________________________________________
(наименование)
в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании
лицензии N ____ от "____"___________ 19__ г. выданной ___________
__________________________________________________________, в лице
(наименование органа, выдавшего лицензию)
_________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское
учреждение ______________________________________________________,
(наименование)
в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании
лицензии N ______ от "____" ____________ 19__ г., выданной
_________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице __________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _______________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем.
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя
обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь, в
соответствии с разрешенными ему видами деятельности, гражданам,
которым Страховщиком выдан страховой полис (далее -
застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую
помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие
граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в
направлении.
2. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую
помощь в соответствии с установленными для данного учреждения
требованиями _____________________________________________________
(медико-экономические стандарты, стандарты
___________________, утвержденным _______________________________
оснащенности и др. (наименование органа управления
__________________________________________________________________
здравоохранения субъекта Федерации)
2.2. Учреждение оказывает застрахованным медицинскую помощь в
соответствии с утвержденной Территориальной программой и
разрешенными Учреждению видами деятельности. Учреждение оказывает
лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом,
согласованным со Страховщиком.
2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных о
бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках
настоящего Договора.
2.4. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь
установленного вида, объема, и/или стандарта Учреждение обязано за
свой счет обеспечить застрахованным такую помощь в другом
медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего
специалиста.
О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи
установленного вида, объема и/или стандарта Учреждение немедленно
извещает Страховщика.
2.5. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о
возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению
требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока
оказываемой лечебно-профилактической помощи. Сообщение об этом
должно быть также доведено Учреждением до сведения населения.
2.6. При невозможности Учреждением выполнить требования
пунктов 2.1, 2.2 настоящего Договора Страховщик вправе по своему
усмотрению перевести застрахованных для оказания им
лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение
или пригласить соответствующего специалиста для оказания
лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в
Учреждении.
2.7. Страховщик обязан проинформировать в письменном виде
Учреждение о расторжении (прекращении действия) договора
обязательного медицинского страхования и о прекращении оплаты
медицинских услуг застрахованным. До получения данного сообщения
Учреждением Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь, уже
оказанную застрахованным, а также оплатить за услуги, оказанные
лицам, лечение которых начато до получения указанного сообщения.
2.8. Учреждение обязано предоставить Страховщику всю
необходимую информацию, связанную с выполнением обязательств по
настоящему договору.
3. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
3.1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь,
оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным
в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского
страхования граждан субъекта Федерации, и в соответствии с
Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования.
3.2. Расчеты осуществляются помесячно путем оплаты
Страховщиком счетов Учреждения в течение 5 дней с момента их
получения с последующей проверкой счетов и проведением
взаиморасчетов по результатам этих проверок.
3.3. В случае если проверкой, проведенной Страховщиком,
выявлены отклонения в денежных суммах представленных счетов
(недостоверные счета), то оплата медицинских услуг по счету в
следующем месяце уменьшается (увеличивается) на соответствующую
сумму.
Учреждение представляет Страховщику все необходимые для
производства расчетов документы.
3.4. Страховщик в течение _______ дней после вступления в силу
настоящего договора перечисляет Учреждению аванс в размере _______
__ рублей. Данная сумма подлежит зачету при оплате первого счета
за оказанные медицинские услуги.
4. УЧЕТ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
4.1. Учреждение обязано вести учет:
- видов, объемов и сроков оказания медицинских услуг
застрахованным;
- средств, поступивших от Страховщика.
Организация и порядок учета согласуются со Страховщиком.
5. КОНТРОЛЬ
5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемых
Учреждением услуг требованиям медико-экономических стандартов в
соответствии с утвержденным Правлением областного фонда
обязательного медицинского страхования Положением о порядке оценки
качества медицинской помощи.
5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых
представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере
необходимости. Результаты проверки оформляются актом, который
доводится до сведения Учреждения.
5.3. В случае несогласия Учреждения с выводами проверки оно
вправе обратиться в областной фонд обязательного медицинского
страхования для разрешения спора.
5.4. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,
осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью
Учреждения, связанной с исполнением данного договора.
6. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг,
предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает
Учреждению пеню в размере _____ процентов просроченной суммы за
каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от
выплаты основного платежа.
При просрочке Страховщиком платежа свыше 10 дней Учреждение
обязано сообщить об этом в областной фонд обязательного
медицинского страхования, который вправе прекратить перечисление
денежных средств Страховщику. После погашения Страховщиком
задолженности выплата Страховщику денежных средств областным
фондом обязательного медицинского страхования может быть
возобновлена.
Страховщик освобождается от ответственности за несвоевременную
оплату (неоплату) медицинских услуг в случае неперечисления
(несвоевременного перечисления) денежных средств областным фондом
обязательного медицинского страхования.
6.2. Учреждение несет ответственность за медицинские услуги,
оказанные застрахованным в соответствии с Положением о порядке
оценки качества медицинской помощи.
6.3. В случае выставления Учреждением Страховщику
необоснованного счета (имеющего приписки) оно уплачивает
Страховщику штраф в размере ______ процентов от суммы приписки,
кроме того, Страховщик имеет право удержать с Учреждения денежную
сумму, выплаченную по необоснованному счету.
6.4. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих
коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные
сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона
обязана возместит, другой стороне понесенные ей в связи с этим
убытки.
7. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ
7.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в
связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в
письменной форме.
7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о
всех изменениях своих адресов и реквизитов.
7.3. В случае досрочного прекращения договора обязательного
медицинского страхования Страховщик извещает Учреждение об этом и
уведомляет о признании полисов по данному договору
недействительными.
8. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА
8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены по
письменному соглашению сторон.
8.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия
или досрочно.
8.3. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении
одной из сторон своих обязательств при предварительном уведомлении
за 60 дней.
9. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
9.1. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания его
сторонами и действует до 31.12.19__.
9.2. Действие договора продлевается на следующий календарный
год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за ____ дней
до окончания.
10. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
10.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором,
стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
10.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у
Страховщика, другой - у Учреждения.
11. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН
12.1. Страховщик _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12.2. Учреждение _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
К настоящему договору прилагаются:
Перечень видов и объемов медицинской помощи.
Согласованный режим работы Учреждения.
СТРАХОВЩИК УЧРЕЖДЕНИЕ
М.П. _____________________ М.П. _____________________
"____" _______ 19 г. "____" _______ 19 г.
Приложение N 3
к постановлению
главы администрации области
от 17 января 1994 г. N 14
ПОРЯДОК
ОПРЕДЕЛЕНИЯ СРЕДНЕДУШЕВЫХ НОРМАТИВОВ
ФИНАНСИРОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Из полученных за месяц страховых взносов и платежей на
обязательное медицинское страхование Территориальный фонд:
1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств на
обязательное медицинское страхование в размере 2-месячного запаса
средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной
программы обязательного медицинского страхования.
Размер нормированного страхового запаса определяется исходя из
фактических расходов на оказание медицинской помощи населению области
за предыдущий месяц, произведенных страховщиками.
При введении обязательного медицинского страхования
Территориальный фонд совместно с органом управления здравоохранения
определяет размер фактических расходов на оказание медицинской помощи
населению области за предыдущий месяц расчетно и формирует размер
нормированного страхового запаса за счет страховых взносов
предприятий, аккумулированных на специальном лицевом счете в период,
предшествующий созданию фонда.
2. Определяет размер средств, необходимых для пополнения
нормированного страхового запаса.
3. Определяет размер средств, направляемых на осуществление
текущей деятельности Территориального фонда по нормативу,
установленному в процентах к размеру всех собранных за месяц средств.
При этом учитывается смета расходов Территориального фонда,
утвержденная в соответствии с организационной структурой и
численностью территориальных фондов, рекомендованных Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования.
4. Рассчитывает среднедушевой норматив финансирования
Территориальной программы обязательного медицинского страхования
следующим образом. Из полученных за месяц страховых взносов и платежей
на обязательное медицинское страхование минусуется размер пополнения
нормированного страхового запаса и размер средств, направляемых на
осуществление текущей деятельности Территориального фонда, полученный
результат делится на численность наличного населения области.
5. При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги
областной фонд обязательного медицинского страхования вносит
предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на
медицинские услуги.
Индексация тарифов на медицинские услуги производится
ежеквартально в соответствии с индексом роста среднедушевого норматива
финансирования обязательного медицинского страхования за текущий
квартал к среднедушевому нормативу финансирования за предыдущий
квартал.