Приложение к Постановлению от 17.04.2006 г № 69
к постановлению главы администрации района от 17 апреля 2006 г. N 69
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг путем зачисления на банковский счет
В уполномоченный орган по предоставлению
субсидий администрации Тербунского района
от гражданина(ки), действующего(ей)
по поручению семьи ______________________,
(Ф.И.О.)
проживающей по адресу: ___________________
Номер домашнего телефона _________________
Номер рабочего телефона __________________
Номер контактного телефона _______________
1. Прошу предоставить субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг, на приобретение твердых видов топлива и баллонов со сжиженным газом
(ненужное зачеркнуть) мне и членам моей семьи.
СОСТАВ СЕМЬИ:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | Трудовая книжка (для пенсионеров, неработающих) | N паспорта, кем и когда выдан | Категория получателя льгот |
| 1 | | | | | | |
| 2 | | | | | | |
| 3 | | | | | | |
| 4 | | | | | | |
| 5 | | | | | | |
Номер лицевого счета ________________
СВЕДЕНИЯ ОБ АБОНЕНТСКИХ НОМЕРАХ:
┌───────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ Наименование коммунальной услуги │ Абонентский номер │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Приобретение твердого топлива │ │
│(при наличии печного отопления) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Приобретение баллонов со сжиженным │ │
│газом │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Газоснабжение │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Водоснабжение │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Электроснабжение │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Сбор и вывоз бытовых отходов │ │
└───────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
НАЛИЧИЕ ПРИБОРОВ УЧЕТА:
| Наименование коммунальной услуги | Да, нет (ненужное зачеркнуть) |
| Электроэнергия | Да, нет |
| Природный газ | Да, нет |
| Холодное водоснабжение | Да, нет |
| Горячее водоснабжение | Да, нет |
| Тепловая энергия | Да, нет |
Наличие задолженности: _______________________________________________________
(если есть задолженность, указать сумму)
2. Прошу назначенную моей семье субсидию перечислять в ______________ банк
на счет N __________ для зачисления на указанный счет.
При невозможности присутствия совершеннолетних членов семьи
в уполномоченный орган представляется доверенность от них на совершение
действий представителя семьи, заверенная должностным лицом согласно
действующему законодательству РФ.
3. Дополнительные сведения для исчисления среднедушевого дохода:
Наличие другого жилого помещения - _______________________________________
Наличие магазина, торговой точки (кв. м) - _______________________________
Наличие склада (кв. м) - _________________________________________________
Наличие гаража - _________________________________________________________
Наличие сбережений - _____________________________________________________
Наличие акций, ценных бумаг - ____________________________________________
Наличие коллективного сада (огорода, приусадебной земли) (сот.) - ________
Наличие транспортного средства (автомобиль, мотоцикл и т.д.) - ___________
Наличие дополнительных доходов - _________________________________________
4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилья и коммунальных
услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного
отопления и баллонов со сжиженным газом).
5. С установленным порядком и условиями предоставления субсидий,
в том числе с приостановлением и прекращением предоставления субсидий,
ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
6. С проверкой представленной мною информации и направлением для этого
запросов в соответствующие инстанции согласен.
7. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мною о моей семье, точные
и исчерпывающие. Несу ответственность за предоставление ложных и неполных
заявлений или сведений в соответствии с действующим законодательством РФ
и осознаю, что предоставление ложных и недостоверных сведений может быть
причиной отказа в выплате субсидий и расторжения договора.
Мною представлены документы и копии документов в количестве - _______ шт.,
в том числе:
О составе семьи - ____________________________________________________ шт.
Об основании пользования жилым помещением - __________________________ шт.
О доходах всех членов семьи - ________________________________________ шт.
О начислении платежей за жилое помещение и коммунальные услуги - _____ шт.
О гражданстве Российской Федерации - _________________________________ шт.
Подпись представителя семьи: ______________________ _____________
(подпись заявителя) (фамилия)
Совершеннолетние члены семьи: _____________________ _____________
(подпись члена семьи) (фамилия)
_____________________ _____________
(подпись члена семьи) (фамилия)
_____________________ _____________
(подпись члена семьи) (фамилия)
"___" __________ 200__ г.
При невозможности присутствия совершеннолетних членов семьи
в уполномоченный орган представляется доверенность от них на совершение
действий представителя семьи, заверенная должностным лицом согласно
действующему законодательству РФ.
Заявление и документы в количестве __________ шт. приняты
___________________________ ____________________
(подпись должностного лица) (фамилия)
"___" __________ 200__ г.
Дело сформировано
___________________________ ____________________
(подпись должностного лица) (фамилия)
"___" __________ 200__ г.
(дата)
Прекратить предоставление субсидии на основании
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________ ____________________
(подпись должностного лица) (фамилия)
"___" __________ 200__ г.
(дата)
Дело проверено
___________________________ ____________________
(подпись должностного лица) (фамилия)
"___" __________ 200__ г.
(дата)
Решение (ненужное зачеркнуть):
Решение, выдаваемое на руки заявителю, можно оформить в виде отрывного
талона заявления на субсидию.
Отказать в предоставлении субсидии на основании __________________________
______________________________________________________________________________
___________________________ ____________________
(подпись должностного лица) (фамилия)
"___" __________ 200__ г.
(дата)
Приостановить перечисление субсидии на основании _________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________ ____________________
(подпись должностного лица) (фамилия)
"___" __________ 200__ г.
(дата)