Приложение к Закону от 02.06.2006 г № 299-ОЗ

                                  ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы главы _____________________________________________________________
                     (наименование муниципального образования)
"____" _______ года.
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом на должность
__________________________________________________________________________
                           (наименование должности)
_________________________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося _____________________________________________________________,
                                (дата рождения)
работающего _____________________________________________________________,
               (основное место работы или службы, занимаемая должность
              (в случае отсутствия основного места работы или службы -
                                 род занятий)
проживающего _____________________________________________________________
             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________________
  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
__________________________________________________________________________
     гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
__________________________________________________________________________
     адрес места жительства, собственноручная подпись лица, собиравшего
                       подписи, и дата ее внесения)
Кандидат: ________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
                             и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В отношении кандидатов, являющихся гражданами иностранных государств, участвующими в выборах главы муниципального образования в соответствии с частью 7 статьи 5 настоящего Закона, указываются серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность и гражданство кандидата, выданного уполномоченным на то органом соответствующего иностранного государства, а также серия, номер, дата выдачи гражданину иностранного государства вида на жительство, наименование и код органа, выдавшего вид на жительство. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.