Приложение к Приказу от 05.06.2006 г № 292 Перечень
Управление здравоохранения администрации
Липецкой области
________________________________________
наименование ЛПУ
КАРТА
прошедшего периодический и дополнительный медицинский осмотр
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N ___________________________________
(или код)
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
2. Пол М Ж 3. Дата рождения _______________________________
4. Адрес места жительства ____________________________________________________
5. Место работы ______________________________________________________________
Цех _______________________________________________________________________
6. Детальная профессия _______________________________________________________
7. Основание для периодического медицинского осмотра _________________________
______________________________________________________________________________
(указать название вредного и (или) опасного производственного фактора)
8. Подлежит периодическому медицинскому осмотру ___ раз(а) _________ в год(а).
9. Врачами-специалистами: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
10. Специальные методы обследования __________________________________________
______________________________________________________________________________
Дополнительный медицинский осмотр:
11. Врачами-специалистами: ___________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
12. Специальные методы обследования __________________________________________
______________________________________________________________________________
Результаты периодических и дополнительных медицинских осмотров
Дата
осмотра
| Кем осмотрен
(перечислить
врачей-специалистов,
проводивших
медицинский осмотр)
| Проведенные
исследования
| Заключение
и рекомендованные
медицинские
и оздоровительные
мероприятия
| Подписи
врачей
|
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |