Приложение к Постановлению от 15.06.2006 г № 88 Анкета

Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. _______________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (прописка) _____________________________________
Телефон (факс) _______________________________________________________________
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ______________________________
______________________________________________________________________________
Сведения о регистрации  (где, кем,  когда  зарегистрирован,  регистрационный N
свидетельства) _______________________________________________________________
Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) __________________________
Фактически осуществляемые виды деятельности __________________________________
Наименование производимой в настоящее время продукции ________________________
Расчетный счет _______________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________________
Количество работающих по найму (по договору) _________________________________
Краткая характеристика инвестиционного проекта _______________________________
______________________________________________________________________________
Сегмент рынка, на котором предполагается  реализовывать свою продукцию (город,
район,  Липецкая  область,  РФ, государства  ближнего  зарубежья,  государства
дальнего зарубежья) __________________________________________________________
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) ________________________
Из них:
- собственные средства _______________________________________________________
- заемные средства ___________________________________________________________
- средства государственной поддержки _________________________________________
Подпись
М.П.