Приложение к Решению от 29.08.2006 г № 403

                                                 Председателю департамента
                                                 культуры администрации
                                                 г. Липецка __________________
                                                                 (Ф.И.О.)
                                                 от __________________________
                                                       (наименование (Ф.И.О.)
                                                 __________________________
                                                   устроителя мероприятия,
                                                 __________________________
                                                       адрес, телефон)

                                  УВЕДОМЛЕНИЕ
______________________________________________________________________________
   (указывается наименование организации - устроителя фейерверочного показа)
планирует организовать фейерверочный показ ___________________________________
                                              (указывается место проведения
                                                  фейерверочного показа)
1. Дата и время начала мероприятия "___" ________ 200__ г. ___ час. _____ мин.
2. Продолжительность фейерверочного показа ______ мин.
3. Предполагаемое число участников (зрителей) ______ (чел.)
4. Иная информация
______________________________________________________________________________
5. Обеспечение мер безопасности проведения фейерверочного показа согласовано:

N п/п	Организация	Дата согласования	Ф.И.О., должность, печать
1	2	3	4
1.	Департамент культуры администрации г. Липецка г. Липецк, ул. Фрунзе, 1
2.	Отдел надзорной деятельности по г. Липецку Управления ГПН ГУ МЧС России по Липецкой области г. Липецк, ул. Московская, 16
3.	УВД (ОВД) округа г. Липецка по территориальности проведения фейерверочного показа
4.	Управление по делам ГО и ЧС г. Липецка г. Липецк, ул. Осипенко, 20
5.	ГИБДД УВД Липецкой области (в случаях, когда планируется закрытие транспортного движения на время проведения фейерверочного показа) г. Липецк, ул. Неделина, 2

    Приложения (прилагаются документы, указанные в п. 5.2 Правил использования
пиротехнических изделий в городе Липецке):
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________________
    __________________________         _________           ___________________
       (Должность заявителя)           (Подпись)                 (Ф.И.О.)