Приложение к Решению от 15.09.2006 г № 72 Положение
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
ВОПРОС: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
N
п/п
| Фамилия,
имя,
отчество
| Год
рождения
| Паспорт,
удостоверение
личности
| Место
жительства
| Решение
(поставить
любой знак)
| Подпись
|
Серия
| Номер
| За
| Против
|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
1. ______________________________________________________________________
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Опрос провел _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество сборщика)
__________________
(подпись)
__________________
(дата опроса)