Приложение к Закону от 02.07.2004 г № 113-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
________________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей граждан)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,
зарегистрированную ____________________________________________________________
(наименование комиссии, выдавшей регистрационное
____________________, регистрационное свидетельство N ________, дата регистрации
свидетельство)
____________________, выступившую с инициативой проведения местного
референдума по вопросу (вопросам): ____________________________________________
________________________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте 18
лет - число и
месяц рождения) |
Серия и номер
паспорта или
документа, его
заменяющего |
Адрес места
жительства |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
________________________________________________________________________________
места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документ лица,
________________________________________________________________________________
собиравшего подписи)
_________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
местного референдума: _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места
жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного
________________________________________________________________________________
представителя инициативной группы по проведению местного референдума)
________________________________________________________________________________
_________________
(подпись и дата)