Приложение к Приказу от 01.11.2006 г № 684
ОПЕРАТИВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
о лицах, доставленных и обратившихся в ___________________________
(наименование ЛПУ)
с подозрением на отравление суррогатами алкоголя
| N
п/п |
ФИО |
Дата
рождения |
Пол |
Адрес
места
жительства |
Дата
поступления
или
обращения |
Место
обращения
(приемный
покой,
скорая
помощь,
уч.
больница
или др.
подразделения) |
Диагноз
предварительный |
Диагноз
клинический с
указанием
степени
тяжести
отравления
(легкая,
средняя,
тяжелая) |
Исход
(улучшение,
без
изменений,
смерть) |
Сведения о
потреблении
суррогатов
алкоголя
(торговое
наименование
или
сленговое
название)
и
место
приобретения
(торговля,
аптеки,
частное
лицо
и др.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель ЛПУ ___________________