Приложение к Решению от 28.11.2006 г № 468
ПЕТИЦИОННЫЙ ЛИСТ
_________________________________________________________________
(наименование района)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении
______________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес делегата)
делегатом на конференцию жителей по вопросу __________________________________
______________________________________________________________________________
(формулировка вопроса (вопросов))
N
п/п
| Фамилия,
имя,
отчество
| Дата
рождения
| Серия, номер
паспорта или
заменяющего
его документа
| Адрес
места
жительства
| Дата
подписания
листа
| Подпись
|
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Петиционный лист удостоверяю _____________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, место
______________________________________________________________________________
жительства собиравшего подписи)
(подпись и дата)
Уполномоченный инициативной группы _______________________________________
(Ф.И.О., дата рождения,
______________________________________________________________________________
место жительства уполномоченного инициативной группы)
(подпись и дата)