Приложение к Постановлению от 29.12.2006 г № 199 Административный регламент
Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления государственной услуги
Председателю Комитета по управлению
государственным имуществом Липецкой
области
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________________
(полностью Ф.И.О. заявителя)
паспорт серии _____________ N ____________ код подразделения _________________
______________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" __________ года __________________________________________________
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_______________________________________, контактный телефон __________________
гражданство _________________________
(РФ или другое)
______________________________________________________________________________
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ______________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
__________________________________ "____" __________ года, реестр N __________
от имени _____________________________________________________________________
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ___________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
гражданство ________________________
(РФ или другое)
_______________ паспорт серии _________ N _________ код подразделения ________
______________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _____________ года _______________________________________________
(когда и кем выдан)
______________________________________________________________________________
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) __________________________
(полностью Ф.И.О.)
__________________________________________ дата рождения _____________________
проживающего(ей) по адресу ___________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
свидетельство о рождении: серия _________________ N __________________________
выдано "___" ____________ года _______________________________________________
(когда и кем выдано)
______________________________________________________________________________
действующий(ая) с согласия ___________________________________________________
(полностью Ф.И.О. родителей,
законных представителей)
проживающих(ей, его) _________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить государственную услугу
Липецкой области
"Предоставление прав на земельные участки, на которых расположены
здания, строения, сооружения"
в отношении земельного участка (единого землепользования)
площадью ______________________ кв. м
кадастровый номер: ______________________________
земельный участок расположен по адресу (адресному ориентиру): ________________
______________________________________________________________________________
Документом о праве пользования на недвижимое имущество является (нужное
отметить в квадрате):
┌──┐ ┌──┐ | | постановлениерешениесудадоговордарения |
┌──┐ ┌──┐ | | актприемкидоговоркупли/продажи____________________ |
(указать иной вид
┌──┐ ┌──┐ документа)
│ │ свидетельство │ │ договор мены
└──┘ └──┘
С предоставлением права на земельный участок (нужное отметить в квадрате):
┌──┐ ┌──┐ | | собственностиаренды________________________ |
(указать иной вид права)
Кадастровый план земельного участка, состоящий из разделов):
(подчеркнуть) В.1, В.2, В.3, В.4, В.5, В.6
┌──┐ | | ПредоставляюНепредоставляю |
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, ________________________________________________________, предупрежден(а) о
возможном приостановлении, отказе в предоставлении государственной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления государственной услуги,
и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов
для предоставления государственной услуги получил(а).
"___" _____________________ 200__ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
___________________/ ________________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________/ _____________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)