Приложение к Постановлению от 29.12.2006 г № 199 Административный регламент

Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги


Руководителю (название органа предоставления)
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
______________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
______________________________________________________________________________
ИНН ______________________ КПП ______________________ ОГРН __________________,
действующего на основании:
 
устава
 
положения
 
(указатьинойвиддокумента)________________________________________,
зарегистрированного __________________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
______________________________________________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации N ______ от _____________________,
выдано "___" _____________ года _____________________________________________,
(кем и когда выдано)
ОКПО _______________________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) _______________________________________
______________________________________________________________________________
В лице _______________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
_____________________________________________________________________________,_
дата рождения ___________ паспорт серии ____ N ______ код подразделения _____,
_____________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _____________ года ______________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания _____________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_____________________________________________________________________________,
контактный телефон ___________________________, действующий на основании:
 
устава
 
положения
 
протоколаобизбраниируководителя
 
доверенностиN________,выданной_______________________________________
                                          (когда и кем выдана)
______________________________________________________________________________
 
(указатьиное)__________________________________________________________
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
(название МО) Липецкой области
"Предоставление земельных участков для жилищного строительства"
в отношении
земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
______________________________________________________________________________
С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):
┌──┐                    ┌──┐
 
собственностиаренды(указатьинойвидправа)
 ________________________
Кадастровый план земельного участка,  состоящий из разделов  В.1 - В.6 (нужное
отметить в квадрате):
┌──┐
 
ПредоставляюНепредоставляю
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, ________________________________________________________, предупрежден(а) о
возможном   приостановлении,  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и сведения,
указанные   в  заявлении,  достоверны.  Расписку  о  принятии  документов  для
предоставления муниципальной услуги получил(а).
"___" ______________ 200___ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________/ _______________________________________________________/
(подпись заявителя)                        (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы _____________________/ _____________/
(подпись сотрудника)    (Ф.И.О.)