Приложение к Постановлению от 29.12.2006 г № 199 Административный регламент

Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

Руководителю (название органа предоставления)
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии _________ N ___________ код подразделения ________,

----------------------------------------------------------------------------,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _____________ года _____________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу ___________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_________________________________, контактный телефон ______________________,

дата рождения _______________, место рождения _______________________________

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _____________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
__________________________________ "____" ____________ года, реестр N ______,

от имени ___________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу _________________________________________________,
(полностью место фактического проживания)
дата рождения _______________, место рождения ______________________________,
____________ паспорт серии ________ N ___________ код подразделения ________,

----------------------------------------------------------------------------,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ____________ года ______________________________________________,
(когда и кем выдан)

оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
(название МО) Липецкой области
"Предоставление земельных участков для их комплексного освоения
в целях жилищного строительства"
в отношении
земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
______________________________________________________________________________
Кадастровый план земельного участка,  состоящий из разделов  В.1 - В.6 (нужное
отметить в квадрате):

┌──┐

ПредоставляюНепредоставляю

Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, ________________________________________________________, предупрежден(а) о
возможном   приостановлении,  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и сведения,
указанные   в  заявлении,  достоверны.  Расписку  о  принятии  документов  для
предоставления муниципальной услуги получил(а).
"___" ______________ 200___ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________/ _______________________________________________________/
(подпись заявителя)                        (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы _____________________/ _____________/
(подпись сотрудника)    (Ф.И.О.)