Приложение к Постановлению от 29.12.2006 г № 199 Административный регламент
Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги
Руководителю (название органа предоставления)
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
______________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
______________________________________________________________________________
ИНН ______________________ КПП ______________________ ОГРН __________________,
действующего на основании:
| (указатьинойвиддокумента)________________________________________, |
зарегистрированного __________________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
_____________________________________________________________________________,
Свидетельство о муниципальной регистрации N ______ от ______________________,
выдано "___" _____________ года _____________________________________________,
(кем и когда выдано)
ОКПО _______________________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Фактическое местоположение (полностью) _______________________________________
_____________________________________________________________________________.
В лице _______________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
_____________________________________________________________________________,
дата рождения ___________ паспорт серии ____ N ______ код подразделения _____,
______________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность,
выдан "___" _____________ года ______________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания _____________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_____________________________________________________________________________,
контактный телефон ___________________________, действующий на основании:
| протоколаобизбраниируководителя |
| доверенностиN_______,выданной_____________________________________ |
(когда и кем выдана)
______________________________________________________________________________
| (указатьиное)_______________________________________________________ |
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
(название МО) Липецкой области
"Предоставление прав на земельные участки, на которых расположены
здания, строения, сооружения"
в отношении
земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
______________________________________________________________________________
обоснование примерного размера земельного участка:
______________________________________________________________________________
назначение объекта:
______________________________________________________________________________
С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):
┌──┐ ┌──┐ | | собственностиаренды(указатьинойвидправа) |
________________________
К заявлению прилагаю (нужное отметить в квадрате):
┌──┐ ┌──┐
____________________ | | ТЭОрасчет(иныедокументы) |
________________________
____________________ ________________________
____________________ ________________________
____________________ ________________________
Кадастровый план земельного участка, состоящий из разделов В.1 - В.6 (нужное
отметить в квадрате):
┌──┐ | | ПредоставляюНепредоставляю |
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _______________________________________________________, предупрежден (а) о
возможном приостановлении, отказе в предоставлении муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и сведения,
указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов для
предоставления муниципальной услуги получил(а).
"___" ______________ 200___ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________/ _______________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы _____________________/ _____________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)