Приложение к Постановлению от 29.12.2006 г № 199 Административный регламент

Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления государственной услуги

Руководителю (название управления)
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии ________ N _________ код подразделения ______,

_______________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _____________ года ________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_______________________________, контактный телефон ___________________,
дата рождения _______________ место рождения __________________________

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _______________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
_____________________________ "____" ____________ года, реестр N ______,
от имени ______________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ____________________________________________
(полностью место фактического проживания)
дата рождения ______________ место рождения ___________________________,
___________ паспорт серии _______ N _________ код подразделения _______,
_______________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" __________ года ___________________________________________,
(когда и кем выдан)

оборотная сторона заявления
Прошу предоставить государственную услугу
"Предоставление земельных участков из земель
сельскохозяйственного назначения"
в отношении
земельного участка, местоположение:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
С предоставлением права аренды на земельный участок площадью _________
Цель использования: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, ______________________________________________________, предупрежден(а)
о  возможном  приостановлении,  отказе  в  предоставлении  государственной
услуги (заполнять в случае необходимости).
Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Расписку  о принятии
заявления для предоставления государственной услуги получил(а).
"____" _____________ 200___ г. "____" ч. "____" мин.
(дата и время, подачи заявления)
_________________________/ ______________________________________________/
(подпись заявителя)                 (полностью Ф.И.О.)
Подпись специалиста, принявшего документы _________________/ ____________/
(подпись специалиста)    (Ф.И.О.)