Приложение к Постановлению от 29.12.2006 г № 199 Административный регламент
Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления государственной услуги
Руководителю (название управления)
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________________
ИНН ____________________ КПП _________________ ОГРН _____________________,
действующего на основании:
| (указатьинойвиддокумента)_______________________________________, |
зарегистрированного ______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
_________________________________________________________________________,
Свидетельство о государственной регистрации N ________ от ________________
выдано "____" ________________ года _____________________________________,
(когда и кем выдано)
ОКПО ________________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) ___________________________________
__________________________________________________________________________
В лице ___________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________
дата рождения _______ паспорт серии _____ N _____ код подразделения _____,
_________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "____" _____________ года _________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания _________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________ действующий на основании:
| протоколаобизбраниируководителя |
| доверенностиN________,выданной___________________________________ |
(когда и кем выдана)
__________________________________________________________________________
| (указатьиное)______________________________________________________ |
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить государственную услугу
"Предоставление земельных участков из земель
сельскохозяйственного назначения"
в отношении
земельного участка, местоположение:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
С предоставлением права аренды на земельный участок площадью _________
Цель использования: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, ______________________________________________________, предупрежден(а)
о возможном приостановлении, отказе в предоставлении государственной
услуги (заполнять в случае необходимости).
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии
заявления для предоставления государственной услуги получил(а).
"____" _____________ 200___ г. "____" ч. "____" мин.
(дата и время подачи заявления)
_________________________/ ______________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись специалиста, принявшего документы _________________/ ____________/
(подпись специалиста) (Ф.И.О.)