Приложение к Решению от 03.04.2007 г № 534

(Типовая форма)
    ________________________                 "__" ________________ 20__ г.
    (место составления акта)                    (дата составления акта)
                     ________________________________
                         (время составления акта)
    N _____
                               АКТ ПРОВЕРКИ
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
           (наименование Уполномоченного органа на осуществление
        муниципального земельного контроля за использованием земель
                       на территории города Липецка)
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
      (Ф.И.О. проверяемого физического лица, адрес места жительства)
    "__" ______________ 20__ г. по адресу:
    _______________________________________________________________________
                        (место проведения проверки)
    На основании:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
     (вид документа с указанием реквизитов, Ф.И.О, должности руководителя
       Уполномоченного органа на осуществление муниципального земельного
        контроля за использованием земель на территории города Липецка,
                 издавшего распоряжение о проведении проверки)
    была     проведена    проверка  в  отношении    соблюдения   земельного
законодательства за использованием земельного участка:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
                         (местоположение, площадь)
    Акт составлен:
    _______________________________________________________________________
          (должность, Ф.И.О. должностного лица, составившего акт)
    С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:
        (заполняется при проведении выездной проверки)
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
             (Ф.И.О. проверяемого лица, подпись, дата, время)
         Лицо(а), проводившее(ие) проверку:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    (Ф.И.О.,   должность   должностного    лица     (должностных     лиц),
проводившего(их) проверку);
    с участием:
    _______________________________________________________________________
    (Ф.И.О., должности экспертов и/или наименование экспертных организаций
                (в случае привлечения к участию к проверке)
    в присутствии:
    _______________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. проверяемого лица)
    В ходе проведения проверки:
      - выявлены следующие нарушения:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
      - нарушений не выявлено
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Прилагаемые документы:
    _______________________________________________________________________
    Подписи лиц, проводивших проверку:
___________________________________
___________________________________
    С  актом   проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. проверяемого лица)
    "__" ______________ 20__ г. ______________
                                  (подпись)
    Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
_____________________________
    (подпись уполномоченного
    должностного лица (лиц),
    проводившего проверку)