Приложение к Приказу от 18.05.2007 г № 149 Рекомендация
Методические рекомендации по организации питания и обороту пищевых продуктов в стационарных учреждениях системы социальной защиты населения
Настоящие Методические рекомендации разработаны на основе приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации", других нормативных документов по организации питания и обороту пищевых продуктов (приложение 2).
С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством приказом Министерства здравоохранения РФ от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.
Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты N 1 - 15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем.
В настоящее время применяются следующие диеты: основная стандартная диета, хирургическая, разгрузочная и специальные рационы (диета калиевая, зондовая, вегетарианская и др.).
Соответствие основной стандартной диеты и ее вариантов ранее применявшимся диетам номерной системы приведено в таблице 1.
Таблица 1
| N п/п | Варианты стандартных диет | Обозначения стандартных диет в документации пищеблока | Ранее применявшиеся диеты номерной системы |
| 1. | Основной вариант стандартной диеты | ОВД | 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 15 |
| 2. | Вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета) | ЩД | 1б, 4б, 4в, 5п (I вариант) |
| 3. | Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) | ВБД | 4а, 4г, 5п (II вариант), 7в, 7г, 9, 10б, 11, R-I, R-II |
| 4. | Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета) | НБД | 7б, 7а |
| 5. | Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета) | НКД | 8, 8а, 8б, 9а, 10с |
Натуральные нормы питания, утвержденные постановлением Липецкого областного Совета депутатов от 23.12.2004 N 723-пс "О социальных нормах и нормативах в учреждениях социального обслуживания Липецкой области", являются основой при составлении стандартных диет в учреждении. Рафинированные углеводы (сахар и кондитерские изделия с сахарозой) исключаются из диеты больных сахарным диабетом. Производится их эквивалентная замена на специализированные диетические продукты, не содержащие сахарозу.
В случае хронических заболеваний (заболеваний желудочно-кишечного тракта, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), когда необходимо изменить химический состав и энергетическую ценность рациона, рекомендуется руководствоваться постановлением Министерства труда и социального развития РФ от 25.12.2003 N 90 "Об утверждении методических рекомендаций по организации диетического питания в государственных учреждениях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов".
При назначении диетического питания врач обосновывает в медицинской карте больного показания к этому, отмечает исходный вес больного. После истечения срока назначения диетического питания в медицинской карте обязательно делается отметка об его эффективности (улучшение общего состояния, изменение веса больного и т.д.). Врач отделения ведет учет проживающих, состоящих на диетическом питании.
Номенклатура постоянно действующих диет, режим питания утверждаются на Совете по питанию. На каждый продуктовый набор необходимо разработать семидневное меню. В случае индивидуального питания (замена продуктов) необходимо также разрабатывать индивидуальное семидневное меню. При составлении меню-раскладки медицинская сестра диетическая обязана осуществлять контроль за выполнением утвержденных норм питания на одного проживающего.
В случае дополнительного питания, при более высоких продуктовых нормах, необходимо вводить продукты сверх продуктовых норм либо в промежуточные приемы пищи (второй завтрак, полдник), либо как дополнительное блюдо в основной прием пищи. Ни в коем случае не делать это путем увеличения закладки в блюдо.
При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов (таблицы 2, 3).
Замена одних продуктов другими должна быть письменно санкционирована на расходном документе лицами, подписавшими меню-требование.
Взаимозаменяемость продуктов при приготовлении
диетических блюд
Таблица 2
| Наименование заменяемых продуктов | Масса продуктов, брутто, кг | Наименование заменяющих продуктов | Эквивалентная масса продуктов, брутто, кг | Кулинарное использование |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Яйца без скорлупы | 1,00 | Яичный меланж мороженый | 1,00 | В блюдах из яиц, запеканках, мучных изделиях |
| То же | 1,00 | Смесь сухая яичная омлетная | 0,35 | То же |
| То же | 1,00 | Яичный порошок | 0,28 | То же |
| Масло коровье несоленое "Вологодское" | 1,00 | Масло крестьянское | 1,13 | В кулинарных изделиях и блюдах (кроме заправки блюд при отпуске) |
| То же | 1,00 | Масло коровье любительское | 1,06 | То же |
| То же | 1,00 | Масло коровье соленое (с уменьшением закладки соли в рецептуре на 0,02 кг) | 1,00 | В фаршах, блинах, оладьях |
| То же | 1,00 | Масло коровье топленое | 0,84 | В фаршах, блинах, оладьях и для заправки кулинарных изделий |
| Масло подсолнечное | 1,00 | Масло арахисовое, кукурузное, соевое, хлопковое, оливковое | 1,00 | В холодных блюдах, мучных изделиях, маринадах, блюдах из рыбы и др. |
| Масло подсолнечное рафинированное | 1,00 | Масло подсолнечное нерафинированное | 1,00 | В маринадах, некоторых соусах, холодных, овощных, рыбных блюдах, мучных изделиях |
| Молоко коровье пастеризованное, цельное | 1,00 | Молоко коровье пастеризованное нежирное (с увеличением закладки в рецептуре масла коровьего несоленого на 0,04 кг) | 1,00 | В супах, соусах, блюдах из яиц, сладких блюдах, мучных изделиях, кашах |
| Молоко коровье пастеризованное, цельное | 1,00 | Молоко коровье цельное сухое | 0,12 | В супах, соусах блюдах из яиц, мучных изделиях, овощных, сладких блюдах, напитках и др. |
| Молоко коровье пастеризованное, цельное | 1,00 | Молоко коровье обезжиренное сухое (с увеличением закладки в рецептуре масла коровьего несоленого на 0,04 кг) | 0,09 | В супах, соусах, блюдах из яиц, сладких блюдах, мучных изделиях, кашах |
| То же | 1,00 | Сливки сухие с уменьшением закладки в рецептуре масла коровьего несоленого на 0,042 кг | 0,16 | В молочных кашах |
| То же | 1,00 | Молоко цельное сгущенное с сахаром (с уменьшением закладки в рецептуре сахара на 0,17 кг) | 0,38 | В сладких блюдах, напитках |
| То же | 1,00 | Молоко сгущенное стерилизованное в банках | 0,46 | В супах, соусах, сладких блюдах, мучных изделиях и напитках |
| То же | 1,00 | Сливки сгущенные с сахаром (с уменьшением закладки в рецептуре масла коровьего несоленого на 0,07 кг и сахара на 0,18 кг) | 0,48 | В молочных кашах, мучных изделиях |
| Сахар-песок | 1,00 | Мед натуральный | 1,25 | В напитках, киселях, муссах, желе |
| То же | 1,00 | Рафинадная пудра | 1,00 | В сладких блюдах, запеканках, пудингах |
| Повидло, джем | 1,00 | Мармелад фруктовоягодный (резной) | 0,84 | В сладких блюдах |
| То же | 1,00 | Варенье без косточек | 1,00 | То же |
| Крахмал картофельный сухой (20% влажности) | 1,00 | Крахмал картофельный (сырец 50% влажности) | 1,60 | В киселях, сладких супах |
| Крахмал картофельный | 1,00 | Крахмал кукурузный | 1,50 | В молочных киселях, желе |
| Дрожжи хлебопекарные прессованные | 1,00 | Дрожжи хлебопекарные сухие | 0,25 | Для приготовления напитков, мучных изделий |
| Чай черный байховый нерасфасованный | 1,00 | Чай плиточный черный | 1,00 | Для приготовления напитков |
| Кофе натуральный, жареный | 1,00 | Кофе натуральный растворимый | 0,35 | То же |
| Ванилин | 1,00 | Ванильный сахар | 20,00 | В сладких блюдах |
| То же | 1,00 | Ванильная эссенция | 12,7 | То же |
| Желатин | 1,00 | Агороид | 0,70 | В сладких желированных блюдах |
| Горошек зеленый (консервированный) | 1,00 | Горох овощной (лопатка) свежий | 0,82 | В холодных блюдах, супах, овощных блюдах, гарнирах |
| То же | 1,00 | Фасоль овощная (лопатка) свежая | 0,82 | То же |
| То же | 1,00 | Зеленый горошек свежий быстрозамороженный | 0,71 | То же |
| Зелень укропа, петрушки, сельдерея свежая | 1,00 | Зелень укропа, петрушки, сельдерея веточками соленая (с уменьшением закладки соли в рецептуре на 0,29 кг) | 1,00 | Для ароматизации бульонов, супов, соусов |
| То же | 1,00 | Зелень укропа, петрушки, сельдерея измельченная соленая (с уменьшением закладки соли в рецептуре на 0,22 кг) | 0,76 | То же |
| То же | 1,00 | Зелень укропа, петрушки, сельдерея веточками быстрозамороженными | 0,76 | То же |
| Пастернак, петрушка, сельдерей корневые свежие | 1,00 | Белые коренья петрушки, сельдерея и пастернака сушеные | 0,15 | В супах, соусах, при тушении мяса, рыбы, овощей |
| Щавель свежий | 1,00 | Пюре из щавеля (консервы) | 0,40 | В супах с использованием щавеля |
| Шпинат свежий | 1,00 | Пюре из шпината (консервы) | 0,40 | В супах с использованием шпината в овощных блюдах |
| Помидоры (томаты) свежие | 1,00 | Томатное пюре с содержанием сухих веществ 12% | 0,46 | В супах, соусах и при тушении овощей |
| То же | 1,00 | Томатное пюре с содержанием сухих веществ 15% | 0,37 | То же |
| То же | 1,00 | Сок томатный натуральный | 1,22 | То же |
| Помидоры (томаты) свежие | 1,00 | Консервы, томаты натуральные целые (округлые плоды) | 1,70 | В холодных блюдах и гарнирах |
| То же | 1,00 | Консервы, томаты натуральные целые (сливовидные плоды) | 1,42 | То же |
| Лук-порей свежий | 1,00 | Лук зеленый | 0,95 | В супах, холодных блюдах, гарнирах, блюдах из овощей |
| Томатное пюре с содержанием сухих веществ 12% | 1,00 | Сок томатный натуральный | 2,66 | В супах, соусах и при тушении мяса, рыбы, овощей и т.д. |
| То же | 1,00 | Томатное пюре с содержанием сухих веществ 15% | 0,80 | То же |
| То же | 1,00 | Томатная паста с содержанием сухих веществ 25 - 30% | 0,40 | То же |
| Томатное пюре с содержанием сух. вещ-в 12% | 1,00 | Томатная паста с содержанием сухих веществ 35 - 40% | 0,30 | То же |
| То же | 1,00 | Томатная паста соленая с содержанием сухих веществ 37% (с уменьшением закладки соли в рецептуре на 0,03 кг) | 0,30 | То же |
| Яблоки свежие | 1,00 | Яблоки целые, половинками, четвертушками (бланшированные в сахарном сиропе) быстрозамороженные | 0,8/0,73 | В сладких блюдах |
| Брусника свежая | 1,0 | Клюква свежая | 1,00 | В салатах из капусты и в сладких блюдах |
| Урюк | 1,00 | Курага, кайса | 0,75 | В пудингах, сладких соусах, блюдах |
| Виноград сушеный (изюм, сабза) | 1,00 | Цукаты, кайса, курага | 1,00 | То же |
| Ядро ореха, миндаля сладкого | 1,00 | Ядро грецких орехов, фундука, арахиса | 1,00 | В сладких блюдах, пудингах |
| Кислота лимонная пищевая | 1,00 | Кислота винная пищевая | 1,00 | В блюдах, где используется лимонная кислота |
| То же | 1,00 | Сок лимона | 8,00 | То же |
Примечания. 1. При использовании масла сливочного для заправки при отпуске блюд количество заменяемого и заменяющего масла других видов одинаковое.
2.Здесь и далее в диетах с исключением или ограничением поваренной соли замена на подобные продукты не производится.
3.Несмотря на то, что сорбит в два раза менее сладок, чем сахароза, норма его взаимозаменяемости 1:1.
4.Числитель - масса яблок при размораживании полуфабриката на воздухе, знаменатель - масса яблок при размораживании полуфабриката в сахарном сиропе.
Замена продуктов по белкам и углеводам
Таблица 3
| Наименование продуктов | Кол-во продуктов в нетто, г | Химический состав | Добавить к суточному рациону (+) или исключить из него (-) | ||
| Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Замена хлеба (по белку и углеводам) | |||||
| Хлеб пшеничный из муки 1 с. | 100 | 7,5 | 2,9 | 51,4 | |
| Хлеб ржаной простой формовой | 125 | 7,62 | 1,5 | 49,87 | |
| Мука пшеничная 1 с. | 70 | 7,42 | 0,91 | 48,3 | |
| Макароны, вермишель 1 с. | 70 | 7,7 | 0,91 | 49,35 | |
| Крупа манная | 75 | 7,72 | 0,9 | 52,95 | |
| Замена картофеля (по углеводам) | |||||
| Картофель | 100 | 2,0 | 0,4 | 16,3 | |
| Свекла | 190 | 2,85 | 0,19 | 16,72 | |
| Морковь | 240 | 3,12 | 0,24 | 16,56 | |
| Капуста б/к | 370 | 6,66 | 0,37 | 17,39 | |
| Макароны, вермишель 1 с. | 25 | 2,75 | 0,32 | 17,62 | |
| Крупа манная | 25 | 2,57 | 0,25 | 17,65 | |
| Хлеб пшеничный из муки 1 с. | 35 | 2,62 | 1,01 | 17,99 | |
| Хлеб ржаной простой формовой | 45 | 2,74 | 0,54 | 17,95 | |
| Замена свежих яблок (по углеводам) | |||||
| Яблоки свежие | 100 | 0,4 | 0,4 | 9,8 | |
| Яблоки сушеные | 15 | 0,33 | 0,01 | 8,85 | |
| Курага (без косточек) | 18 | 0,94 | 0,05 | 9,18 | |
| Чернослив | 15 | 0,34 | 0,1 | 8,63 | |
| Замена молока по белку | |||||
| Молоко | 100 | 2,9 | 3,2 | 4,7 | |
| Творог полужирный | 16 | 2,88 | 1,44 | 0,48 | |
| Творог жирный | 20 | 3,0 | 3,6 | 0,56 | |
| Сыр | 13 | 3,02 | 3,83 | - | |
| Говядина I кат. | 15 | 2,79 | 2,4 | - | |
| Говядина II кат. | 15 | 3,0 | 1,47 | - | |
| Говядина (вырезка) | 15 | 3,03 | 0,42 | - | |
| Рыба (треска) | 20 | 3,2 | 0,12 | - | |
| Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая) | 7 | 2,8 | 1,4 | 2,1 | |
| Замена мяса (по белку) | |||||
| Говядина I кат. | 100 | 18,6 | 16,0 | - | |
| Говядина II кат. | 90 | 18,0 | 8,82 | - | Масло +7 г |
| Говядина (вырезка) | 90 | 18,18 | 2,52 | - | Масло +13 г |
| Творог полужирный | 100 | 18,0 | 9,0 | 3,0 | Масло +5 г |
| Творог жирный | 120 | 18,0 | 21,6 | 3,7 | Масло -5 г |
| Рыба (треска) | 115 | 18,4 | 0,69 | - | Масло +5 г |
| Яйцо куриное | 145 | 18,4 | 16,67 | 1,01 | |
| Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая) | 45 | 18,0 | 9,0 | 13,68 | |
| Замена рыбы (по белку) | |||||
| Рыба (треска) | 100 | 16,0 | 0,6 | - | |
| Говядина I кат. | 85 | 15,81 | 13,6 | - | Масло -13 г |
| Говядина II кат. | 80 | 16,0 | 7,84 | - | Масло -7 г |
| Говядина (вырезка) | 80 | 16,6 | 2,24 | - | |
| Творог полужирный | 90 | 16,2 | 8,1 | 2,7 | Масло -7 г |
| Творог жирный | 110 | 16,5 | 19,8 | 3,08 | Масло -19 г |
| Яйцо куриное | 125 | 15,87 | 14,37 | 0,87 | Масло -13 г |
| Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая) | 40 | 16,0 | 8,0 | 12,2 | |
| Замена творога (по белку) | |||||
| Творог полужирный | 100 | 18,0 | 9,0 | 3,0 | |
| Говядина I кат. | 100 | 18,6 | 16,0 | - | Масло -7 г |
| Говядина II кат. | 90 | 18,0 | 8,82 | - | |
| Говядина (вырезка) | 90 | 18,18 | 2,52 | - | Масло +6 г |
| Рыба (треска) | 110 | 17,6 | 0,66 | - | Масло +8 г |
| Яйцо куриное | 140 | 17,78 | 16,1 | 0,98 | Масло -7 г |
| Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая) | 45 | 18,0 | 9,0 | 13,68 | |
| Замена яйца (по белку) | |||||
| Яйцо куриное | 40 | 5,08 | 4,6 | 0,28 | |
| Творог полужирный | 30 | 5,4 | 2,7 | 1,2 | |
| Творог жирный | 35 | 5,25 | 6,3 | 0,98 | |
| Сыр | 22 | 5,1 | 6,49 | - | |
| Говядина I кат. | 30 | 5,58 | 4,8 | - | |
| Говядина II кат. | 25 | 5,0 | 2,45 | - | |
| Говядина (вырезка) | 25 | 5,05 | 0,7 | - | |
| Рыба (треска) | 35 | 5,6 | 0,73 | - | |
| Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая) | 12,7 | 5,08 | 2,5 | 3,8 | |
Обязательной составной частью организации питания в учреждении является санитарно-просветительская работа по рациональному и лечебному питанию, задачей которой является привитие проживающим навыков по правильной организации питания, его режиму, воздействию на организм различных пищевых продуктов, ознакомление с причинами возникновения болезней, связанных с неправильным питанием.
В плане работы врача и среднего медицинского персонала обязательно должны быть предусмотрены часы для проведения санитарно-просветительской работы по рациональному и лечебному питанию.
Для пропаганды знаний по лечебному и рациональному питанию необходимо использовать различные методы. В отделениях и холле учреждения могут быть вывешены стенды по питанию, на которых в популярной и наглядной форме отражаются различные вопросы диетотерапии при различных заболеваниях, особое внимание следует уделять профилактике заболеваний.
При возможности могут быть сделаны наглядные пособия, позволяющие более информативно показать значение правильно построенного питания в профилактике и лечении с помощью питания ряда заболеваний, в частности ожирения, сахарного диабета, и т.д. Большое значение имеет чтение лекций и бесед специалистами для проживающих.
Общее руководство по организации питания в учреждении осуществляет руководитель (заместитель руководителя по медицинской части). Ежедневный контроль за организацией питания возлагается на врача учреждения.
Функциональные обязанности врача, ответственного
за организацию питания в учреждении
Врач, отвечающий за организацию питания в учреждении:
1.Отвечает за организацию лечебного питания и адекватное применение его во всех отделениях учреждения.
2.Осуществляет контроль за работой пищеблока.
3.Консультирует проживающих по вопросам лечебного и рационального питания.
4.Проводит проверку историй болезни по соответствию назначаемых диет и этапности диетотерапии.
5.Проводит анализ эффективности лечебного питания.
6.Проверяет качество продуктов при их поступлении на склад и пищеблок; контролирует правильность хранения запаса продуктов питания.
7.Осуществляет контроль за правильностью закладки продуктов при приготовлении блюд.
8.Контролирует подготовку документации по организации лечебного питания:
- карточек-раскладок;
- семидневного меню;
- семидневного сводного меню - летний и зимний варианты.
9.Контролирует правильность ведения документации медицинской сестрой диетической (меню-раскладок, меню-требований и др.).
10.Осуществляет контроль за качеством готовой пищи путем снятия пробы.
11.Осуществляет контроль за организацией питания в отделениях.
12.Контролирует своевременность проведения профилактических медицинских осмотров работников пищеблока и буфетных и не допускает к работе лиц, не прошедших профилактический медицинский осмотр, больных гнойничковыми, кишечными заболеваниями, ангиной.
13.Систематически организует повышение уровня квалификации работников пищеблока по вопросам лечебного питания.
14.Проводит санитарно-просветительную работу по рациональному и лечебному питанию для сотрудников учреждения и проживающих.
15.Повышает уровень профессиональной квалификации не реже 1 раза в 5 лет.
Ответственным за организацию лечебного питания является медицинская сестра диетическая.
Положение об организации деятельности медицинской
сестры диетической
1.На должность медицинской сестры диетической назначается специалист со средним медицинским образованием, имеющий специальную подготовку и документ установленного образца.
2.Медицинская сестра диетическая работает под руководством врача, ответственного за организацию питания в учреждении.
3.Медицинская сестра диетическая осуществляет контроль за работой пищеблока и соблюдением санитарно-гигиенических правил работниками пищеблока.
4.Медицинская сестра диетическая обязана:
а) проверять качество продуктов при их поступлении на склад и пищеблок; контролировать правильность хранения запаса продуктов питания;
б) готовить ежедневно под контролем врача, ответственного за организацию питания в учреждении, и при участии заведующего производством меню-раскладку (или меню-требование) в соответствии с картотекой блюд и сводным меню, утвержденным Советом по питанию;
в) осуществлять контроль за правильностью закладки продуктов при приготовлении блюд, проводить снятие пробы готовой пищи в каждый прием;
г) контролировать правильность отпуска блюд с пищеблока в отделения в соответствии с раздаточной ведомостью;
д) осуществлять контроль за санитарным состоянием помещений пищеблока, раздаточных, буфетных, инвентаря, посуды, а также за выполнением работниками пищеблока правил личной гигиены;
е) организовывать и лично участвовать в проведении занятий со средним медицинским персоналом и работниками пищеблока по вопросам лечебного питания;
ж) вести медицинскую документацию;
з) осуществлять своевременное проведение профилактических медицинских осмотров работников пищеблока, раздаточных и буфетных и не допускать к работе лиц, не прошедших профилактический медицинский осмотр, и больных гнойничковыми, кишечными заболеваниями, ангиной;
и) повышать уровень профессиональной подготовки не реже 1 раза в 5 лет.
На пищеблоке учреждения ежедневно контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, ст. повар), контроль за качеством готовых диетических блюд - медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.
Все вопросы, связанные с организацией питания в учреждении, систематически (не менее 1 раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по питанию.
Порядок выписки питания для проживающих
в стационарных учреждениях
1.Выписка питания осуществляется медицинской сестрой диетической под руководством врача, ответственного за организацию питания в учреждении.
2.При поступлении проживающего в стационарное учреждение лечебное питание назначается дежурным врачом. Назначенная диета вносится в историю болезни и одновременно в сводный заказ на всех проживающих, который направляется на пищеблок в установленное время.
3.Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами, ежедневно сообщающими старшей медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам. На основании данных сведений старшая медицинская сестра отделения составляет по форме N 1-84 Порционник на питание проживающих, который подписывается ею, заверяется заведующим отделением и передается на пищеблок медицинской сестре диетической.
4.Медицинская сестра диетическая на основании сведений, полученных от всех отделений, составляет Сводные сведения по наличию проживающих, состоящих на питании в учреждении (форма N 22-МЗ).
5.На основании Сводных сведений медицинская сестра диетическая при участии зав. производством (шеф-повара) и бухгалтера составляет под руководством врача, ответственного за организацию питания, меню-раскладку по форме N 44-МЗ на питание проживающих на следующий день.
Меню-раскладка составляется согласно сводному семидневному меню с учетом среднесуточного набора продуктов питания, ежедневно утверждается руководителем учреждения и подписывается врачом, ответственным за организацию питания, бухгалтером, зав. производством (шеф-поваром).
Меню-раскладка составляется в одном экземпляре. Медицинская сестра диетическая составляет столько меню-раскладок, сколько продуктовых норм имеется в данном учреждении. В меню-раскладке медицинская сестра диетическая указывает номер технологической карты, наименование блюда, номер диеты, на которую это блюдо выписывается, количество порций, вес готового блюда, количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда. Бухгалтер обсчитывает общее количество всех продуктов, стоимость 1 койко/дня по питанию.
6.На основании итоговых данных формы N 44-МЗ выписывается Требование на выдачу продуктов питания со склада (кладовой) в трех экземплярах. Один экземпляр остается у кладовщика, второй - у заведующего производством, третий - в бухгалтерии.
В соответствии с Требованием заведующий производством получает со склада продукты питания, необходимые для приготовления пищи на следующий день. Хранится запас продуктов в специальной комнате суточного хранения.
Необходимо учитывать движение проживающих за сутки (выбытие, поступление). В случае изменения количества проживающих по сравнению с данными на начало предыдущего дня более чем на три человека, диетическая медицинская сестра обязана подготовить расчет изменения в продуктах питания для приготовления блюд. При увеличении потребности в продуктах питания выписывается Требование, при уменьшении излишки сдаются на склад и оформляются тем же Требованием с указанием на нем слова "Возврат". Продукты питания, заложенные в котел, возврату не подлежат.
По окончании рабочего дня меню-раскладка (меню-требование), Сведения по наличию проживающих, состоящих на питании, и Сведения о движении проживающих передаются в бухгалтерию, которая сверяет все документы.
7.Расход продуктов питания за прошедший месяц отражается в накопительной ведомости. Должностное лицо, ответственное за организацию питания, обязано проанализировать действительную картину расхода продуктов в сравнении с утвержденными нормами и при необходимости внести возможные коррекции в меню.
8.Закладка продуктов питания в котел производится в присутствии медицинской сестры диетической и дежурного врача. Предварительно продукты питания взвешиваются независимо от того, что они были получены по весу со склада (кладовой).
9.Выдача отделениям рационов питания производится по форме N 23-МЗ (Ведомость на отпуск отделениям рационов питания для проживающих), которая заполняется медицинской сестрой диетической в одном экземпляре. Ведомость подписывается медицинской сестрой диетической и зав. производством (шеф-поваром). При выдаче завтраков, обедов и ужинов работники отделений расписываются в их получении. После этого вся ответственность за питание переходит от пищеблока в отделение.
Работники при получении рационов в отделение должны подходить к этому ответственно. Они должны получать пищевые рационы в соответствии с требованиями (объем первых и третьих блюд, вес каш, гарниров, вес порционных блюд) и только после этого ставить свою подпись в Раздаточной ведомости. За правильностью получения рационов в отделении следит медицинская сестра диетическая.
10.Витаминизация блюд проводится непосредственно перед раздачей. Ответственное лицо за витаминизацию отмечает данный факт в журнале витаминизации (форма N 3-лп). Подогрев витаминизированных блюд не допускается. Аскорбиновую кислоту, используемую для витаминизации, хранят в защищенном от света, сухом, прохладном месте, в плотно закрытой таре под ключ. Ключ от последнего находится у ответственного за витаминизацию.
11.Дополнительное питание, назначаемое в отделении к диетическим рационам, оформляется в двух экземплярах, подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и утверждается руководителем учреждения. Первый передается на пищеблок, другой сохраняется в истории болезни.
12.На каждое блюдо, изготавливаемое в учреждении, составляется по форме N 1-85 карточка-раскладка в трех экземплярах: один экземпляр сохраняется у бухгалтера, второй - у медицинской сестры диетической, третий - у повара (на обороте карточки описывается технология приготовления блюда).
Порядок контроля за качеством готовой пищи в учреждении
1.Контроль готовой пищи перед выдачей ее производится дежурным врачом и 1 раз в месяц - руководителем (или его заместителем по медицинской части) учреждения, а также осуществляется врачом, ответственным за организацию питания в учреждении, медицинской сестрой диетической, зав. производством (или шеф-поваром) вне зависимости от пробы, производимой дежурным врачом.
2.Проверка готовой пищи на пищеблоке перед ее выдачей производится в следующем порядке:
а) непосредственно из котла, в соответствии с перечнем блюд, указанных в меню-раскладке.
Объем первых блюд устанавливается на основании емкости кастрюли или котла и количества заказанных порций и объема одной порции. Вес вторых блюд (каши, пудинги и т.д.) определяется путем взвешивания всего количества в общей посуде с вычетом веса тары и учетом количества порций. Порционные блюда (котлеты, биточки, мясо, птица и т.д.) взвешиваются в количестве 10 порций, и устанавливается средний вес одной порции. Отклонения веса от нормы не должны превышать 3%;
б) путем отбора пробы оформленного блюда одной из применяемых диет.
Выдача готовой продукции осуществляется только после снятия пробы.
3.Результаты пробы пищи записываются дежурным врачом в журнале готовой пищи (форма N 6-лп). Дежурный врач несет административную ответственность за состояние питания в учреждении за прошедшие сутки. Ни в коем случае бракеражный журнал не должна вести медицинская сестра диетическая.
Для бракеражной комиссии должны быть выделены отдельные халаты.
4.Отбор готовых блюд для лабораторного анализа (определение химического состава и энергетической ценности с учетом потерь при холодной и термической обработке) осуществляется учреждениями, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор в плановом порядке в присутствии медицинской сестры по диетологии.
5.Не реже двух раз в месяц (внезапно) администрация проверяет работу пищеблока, закладку продуктов питания в котел, органолептические свойства пищи, вес и количество готовых блюд в отделениях.
6.Для ознакомления проживающих с питанием ежедневно на видном месте вывешивается меню.
Рекомендации по оборудованию пищеблока и буфетных
Устройство и содержание помещений пищеблока, оборудование, инвентарь, посуда, условия транспортировки и хранения пищевых продуктов должны соответствовать санитарным правилам к организации общественного питания.
Пищеблоки учреждений должны иметь необходимый набор производственных цехов, обеспечивающих соблюдение гигиенических требований при технологических процессах приготовления блюд.
Технологическое оборудование пищеблока разделяется на механическое, тепловое и холодильное.
1.Механическое оборудование применяется для первичной обработки продуктов, к нему относятся:
а) машины для обработки круп, картофеля и овощей (крупорушка, картофелечистки, овощерезки, шинковальные машины, протирочные машины, соковыжималки);
б) машины для обработки мяса и рыбы (мясорубки, фаршемешалки, специальные устройства для очистки рыбы от чешуи, котлетный автомат, пилы для распилки мясных туш);
в) машины для приготовления теста (просеиватели, тестомешалки, механизм для раскладки и деления теста);
г) машины для мытья посуды (или ванны для ручного мытья столовой посуды и ванны для мытья кухонной посуды);
д) машины для резки хлеба, яйцерезки;
е) взбивальная машина для жидких смесей.
2.Тепловое оборудование применяется для тепловой обработки продуктов (варка, жарка, запекание, приготовление на пару, комбинированная обработка):
а) к варочной аппаратуре относятся варочные котлы, соусные котлы, пароварочные шкафы, аппараты для варки яиц, сосисок;
б) к жарочной аппаратуре относятся электросковородки, электротигли, электроплиты, печи СВЧ. Жарочные шкафы (с Т - 150 - 200 град.); шкафы для просушки (Т - 100 - 150 град.), шкафы для выпечки (Т - до 300 град.).
3.Немеханизированное оборудование:
а) разделочные столы, разделочные доски, стеллажи, тележки, весы, шкафы для хранения кухонной посуды и приборов, лари, разрубочные колоды;
б) кастрюли, ведра, противни, сковородки, сита, веселки, чайники;
в) инвентарь: ножи, вилки, лопатки, ступки, формочки, цедилки, шумовки и т.д.
4.Холодильное оборудование представлено холодильными камерами и холодильными шкафами.
5.Помещения буфетных при отделениях учреждений должны быть обеспечены:
а) холодной и горячей проточной водой независимо от наличия сети горячего водоснабжения; буфетные должны быть оборудованы электрическими кипятильниками непрерывного действия;
б) двухсекционными моечными ваннами, которые подключаются к канализации; баком для замачивания (дезинфекции) или кипячения посуды;
в) моющими дезинфицирующими средствами;
г) сетками для сушки посуды, приборов и для хранения продуктов (хлеба, соли, сахара);
е) шкафом для хранения хозяйственного инвентаря;
ж) мармитной установкой или электроплитой для подогрева пищи;
з) столом с гигиеническим покрытием для раздачи пищи;
и) столом для грязной посуды;
к) комплектом посуды из расчета на одного больного: одна глубокая, мелкая и десертная тарелки, вилка, ложки (столовая и чайная); кружка, а в детских отделениях с запасом согласно табелю оснащения;
л) уборочным инвентарем (ведра, ветошь, щетки и т.п.) с маркировкой "для буфетной";
м) для транспортировки готовой пищи в буфетные отделения учреждения используют термосы, тележки-термосы, мармитные тележки или плотно закрывающуюся посуду.
Ответственность за правильное оборудование пищеблока и буфетных отделений учреждения несет заместитель руководителя по административно-хозяйственной части и медицинская сестра по диетологии.
Санитарно-гигиенический режим пищеблока и буфетных
В пищевых блоках учреждений должны строго соблюдать:
- требования по устройству пищеблока, санитарному содержанию и технологии приготовления пищи, предусмотренные действующими санитарными правилами для предприятий общественного питания;
- санитарные правила по условиям и срокам хранения и реализации особо скоропортящихся продуктов;
- требования об обязательных профилактических и медицинских обследованиях работников пищеблока, раздаточных и буфетных (формы 1-лп и 2-лп).
Раздачу готовой пищи производят не позднее 2 часов после ее приготовления, включая и время доставки пищи в отделение.
Категорически запрещается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.
В целях предупреждения возникновения и распространения пищевых отравлений запрещается:
- изготовление макарон по-флотски, блинчиков с мясом, блинчиков с творогом из непастеризованного молока;
- переливание кисломолочных напитков (кефир, ряженка, простокваша, ацидофилин) из потребительской тары в емкости; их порционируют непосредственно из бутылок, пакетов в стаканы перед раздачей пищи;
- использование простокваши-самокваса в качестве напитка, приготовление из него творога.
Раздачу пищи проживающим производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздачу пищи надлежит осуществлять только в халате с маркировкой "Для раздачи пищи".
Технический персонал, занятый уборкой комнат и других помещений отделения, к раздаче не допускается.
После каждой раздачи пищи производят тщательную уборку помещений буфетной и столовой с применением растворов дезинфицирующих средств.
Уборочный материал после мытья заливают 0,5% осветленным раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина на 60 мин., далее прополаскивают в проточной воде и сушат (инвентарь используют строго по назначению).
Персонал пищеблока и буфетных обязан соблюдать правила личной гигиены. Перед посещением туалета персонал обязан снять халат, после посещения - обработать руки щеткой с применением дезинфицирующих средств или хозяйственного мыла.
Ответственными за соблюдение санитарных требований при приготовлении и отпуске готовой пищи в пищеблоке являются зав. производством (шеф-повар), медицинская сестра диетическая, а в отделении - буфетчицы и старшие медицинские сестры.
В целях контроля за доброкачественностью и безопасностью приготовленной пищи на пищеблоках учреждений отбирается суточная проба от каждой партии приготовленных блюд.
Отбор суточной пробы проводит медицинский работник (или под его руководством повар) в специально выделенные стерильные и промаркированные стеклянные емкости с плотно закрывающимися крышками - отдельно каждое блюдо или кулинарное изделие. Холодные закуски, первые блюда, гарниры и напитки (третьи блюда) отбирают в количестве не менее 100 г. Порционные вторые блюда, биточки, котлеты, сырники, оладьи, колбасу, бутерброды оставляют поштучно, целиком (в объеме одной порции).
Суточные пробы готовой пищи хранятся в течение 48 часов.
Администрация учреждения обязана выполнять требования санитарного законодательства, а также постановления, предписания, санитарно-эпидемиологические заключения должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Порядок организации и проведения производственного контроля за соблюдением санитарных правил и проведением санитарно-противоэпидемиологических (профилактических) мероприятий определен в санитарных правилах СП 1.1.1058-01, утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 13.07.2001 N 18. Надзор за организацией и проведением производственного контроля осуществляют органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации.
Формы учетной документации пищеблока
Форма 1
ПОРЦИОННИК
на клиентов учреждения "__" ________________ 20__ г.| Наименование отделения | Количество клиентов | Стандартные диеты | ||||
Зав. отделением ________________________ (подпись)
Ст. мед. сестра отделения __________________ (подпись)
Форма 2
Наименование учреждения ______________________________________
СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ПО НАЛИЧИЮ КЛИЕНТОВ, СОСТОЯЩИХ НА ПИТАНИИ
на ______ часов
"__" ____________ 20__ г.| Наименование отделения | Количество клиентов | Стандартные диеты | ||||
| ИТОГО | ||||||
Мед. сестра диетическая (подпись)
(Оборотная сторона)
ИНДИВИДУАЛЬНОЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПИТАНИЕ| Наименование или номер отделения | Фамилия, имя, отчество и номер истории болезни клиента | Наименование и количество (г) продуктов питания | ||||
| мясо | творог | |||||
Форма 3
РАЗДАТОЧНАЯ ВЕДОМОСТЬ
на отпуск отделениям рационов питания
__________________________________________________
(прием пищи: завтрак, обед, ужин и т.д.)
_____________________ 20__ г.| Наименование или N отделения | Кол-во клиентов | Наименование блюд | Вес одной порции (г) | Общий вес | Расписка в получении (буфетчицы) |
Медицинская сестра Зав. производством
диетическая _______________________ (шеф-повар) ______________________
Форма N 4
Наименование Утверждаю:
_______________________
учреждения Руководитель учреждения
КАРТОЧКА-РАСКЛАДКА N * ________
Наименование блюда ** _____________________________________
Показание к применению ____________________________________| Наименование продукта | Брутто | Нетто | Химический состав | |||
| Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г | Калорийность, ккал | |||
| Вес готового блюда: | ||||||
Врач-диетолог (медицинская сестра диетическая)..................
Зав. производством (шеф-повар)..................................
Бухгалтер.......................................................
Технология приготовления _________________________________
Рецептурный сборник, из которого заимствовано блюдо, номер рецептуры.
* - номер карточки-раскладки учреждения.
** - наименование блюда точно переносится из рецептурного сборника
На новые блюда карточки-раскладки обязательно рассматриваются на Совете
по питанию, утверждаются руководителем учреждения с указанием даты, после
которой они становится официальным документом.
Форма 5
Журнал бракеража пищевых продуктов
и продовольственного сырья| Дата и час поступления продовольственного сырья и пищевых продуктов | Наименование пищевых продуктов | Количество поступившего продовольственного сырья и пищевых продуктов (кг, л, шт.) | Номер документа, подтверждающего безопасность принятого пищевого продукта | Результаты органолептической оценки поступившего продовольственного сырья и пищевых продуктов | Конечный срок реализации продовольственного сырья и пищевых продуктов | Дата и час фактической реализации продовольственного сырья и пищевых продуктов по дням | Подпись ответственного лица | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
--------------------------------
Примечание:
<*> Указываются факты списания, возврата продуктов и др.
Форма 6
Журнал бракеража готовой кулинарной продукции| Дата и час изготовления блюда | Время снятия бракеража | Наименование блюда, кулинарного изделия | ФИО повара, ответственного за приготовление блюда | Результаты органолептической оценки и степени готовности блюда, кулинарного изделия | Разрешение к реализации блюда, кулинарного изделия | Подписи членов бракеражной комиссии | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
--------------------------------
Примечание:
<*> Указываются факты запрещения к реализации готовой продукции
Форма 7
Журнал здоровья| N п/п | Ф.И.О. работника | Должность | Месяц/дни: январь | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 31 | |||
| 1. | Образец заполнения: | подсобный рабочий | Зд. | Отстранен | б/л | В | отп. | отп. | Зд. | |
| 2. | ||||||||||
| ... | ||||||||||
| Подпись ответственного лица | ||||||||||
--------------------------------
Примечание:
<*> Список работников, отмеченных в журнале на день осмотра, должен
соответствовать числу работников на этот день в смену.
<**> Условные обозначения:
Зд. - здоров;
Отстранен - отстранен от работы;
отп. - отпуск;
В - выходной;
б/л - больничный лист.
Форма 8
Журнал проведения витаминизации третьих
и сладких блюд| Дата | Наименование препарата | Наименование блюда | Количество питающихся (чел.) | Общее количество внесенного витаминного препарата (г) | Время внесения препарата или приготовления витаминизированного блюда | Время приема блюда | Подпись ответственного лица | Примечание |
Форма 9
Журнал учета температурного режима
холодильного оборудования| Наименование производственного помещения | Наименование холодильного оборудования | Температура в град. С | |||||
| месяц/дни: январь | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 6 | ... | 31 | ||
| Подпись ответственного лица | |||||||
Форма 10
Ведомость контроля за рационом питания| N п/п | Наименование продукта | Норма продукта на 1 чел/день (г) | Фактически выдано продуктов по дням всего на питающихся (кг) | Всего за 7 (10, 14) дней (кг) | Норма за 7 (10, 14) дней (кг) | Отклонение от нормы в % (+/-) ** | ||||
| 1 | 2 | 3 | ... | 7 (10, 14) * | ||||||
| (чел.) | ||||||||||
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
* - количество дней согласно утвержденному в учреждении примерному
меню.
** - отклонение свыше 3% считается невыполнением натуральных норм по
данной позицииБольшое значение в правильной организации питания в учреждении имеет концентрация всех документов ("Папка документов, регламентирующих организацию лечебного питания"). Приказы, распоряжения, инструкции и т.д. вышестоящих органов, а также приказы, распоряжения, приказы по этому вопросу руководителя конкретного учреждения помогут врачу, ответственному за организацию лечебного питания, строить свою работу в соответствии с существующими законами и четко обосновывать правомерность своих действий.
Требования к качеству пищевых продуктов, гигиенические
требования к срокам годности и условиям хранения
пищевых продуктов
Отношения в области обеспечения качества пищевых продуктов и их безопасности для здоровья человека регулирует Федеральный закон от 02.01.2000 N 29-ФЗ "О качестве и безопасности пищевых продуктов".
Государственное нормирование в области обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов устанавливается:
1.соответствующими государственными стандартами при определении требований к качеству пищевых продуктов, упаковки, маркировки, процедурам оценки и подтверждения их соответствия требованиям нормативных документов;
2.соответствующими санитарными правилами и нормами при определении требований к пищевой ценности пищевых продуктов, безопасности пищевых продуктов, срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов;
3.ветеринарными правилами и нормами при определении требований к безопасности в ветеринарном отношении определенных пищевых продуктов.
Пищевые продукты, поступающие на склад, должны сопровождаться соответствующими нормативными документами, удостоверяющими их качество и безопасность (удостоверение о качестве, санитарно-эпидемиологическое заключение, при необходимости ветеринарное свидетельство). Сопроводительный документ необходимо сохранять до конца срока годности (хранения) продукта.
Пищевые продукты должны быть расфасованы и упакованы такими способами, которые позволяют обеспечить сохранение качества и безопасность при их хранении, перевозках и реализации.
Для перевозок пищевых продуктов должны использоваться специально предназначенные или специально оборудованные для таких целей транспортные средства, имеющие оформленные в установленном порядке санитарные паспорта.
Изготовитель (продавец) обязан предоставлять необходимую и достоверную информацию о пищевых продуктах. Информацию располагают непосредственно на каждой единице потребительской тары в удобном для прочтения месте. Перечень информации по группам пищевых продуктов изложен в Национальном стандарте РФ ГОСТ 51074-2003 "Продукты питания. Информация для потребителя". Общим для всех товаров является то, что в маркировке должны быть отражены:
- сведения об изготовителях и предприятиях;
- стандарты, которым соответствует товар;
- информация о сертификации;
- гарантии производителя;
- срок годности товара;
- основные потребительские свойства товара: состав, масса, объем, калорийность, противопоказания к применению.
В обороте не могут находиться пищевые продукты, которые:
- не соответствуют требованиям нормативных документов;
- имеют явные признаки недоброкачественности, не вызывающие сомнений у представителей органов, осуществляющих государственный надзор и контроль в области обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов;
- не имеют удостоверений качества и безопасности пищевых продуктов, документов изготовителя, поставщика, подтверждающих их происхождение;
- не соответствуют представленной информации и в отношении которых имеются обоснованные подозрения об их фальсификации;
- не имеют установленных сроков годности или сроки годности которых истекли;
- не имеют маркировки, содержащей сведения, предусмотренные законом или государственным стандартом, либо в отношении которых не имеется такой информации.
Такие пищевые продукты признаются некачественными и опасными и подлежат утилизации или уничтожению.
Хранение пищевых продуктов допускается в специально оборудованных помещениях, сооружениях, которые должны соответствовать требованиям строительных, санитарных и ветеринарных правил и норм.
Продукты питания и тара на складе (кладовой) должны размещаться по наименованиям, сортам, срокам реализации, в доступных местах по секциям, а внутри их - по отдельным видам на стеллажах, в ящиках на полках и т.д. Размещаются они таким образом, чтобы создать возможность быстро их принимать, отпускать, проверять.
Склады (кладовые) должны быть оснащены необходимыми весовыми приборами, мерной тарой, инструментами и приспособлениями для вскрытия тары, холодильными установками и вентиляционными устройствами. Весы, разновесы, мерные емкости должны иметь свидетельство Госповерителя о своевременной их поверке.
Продукты питания должны храниться при условиях, обеспечивающих сохранение их качества и безопасности в течение всего срока годности, т.е. при соответствующих параметрах температуры, влажности и светового режима и др. для каждого вида продукции и правилами обращения (меры предохранения от порчи вредителями, насекомыми, грызунами, меры сохранности целостности упаковки и др.).
Для контроля параметров режима хранения в каждом помещении, где хранятся продукты питания, должны иметься термометры и психрометры.
В таблице 4 приведены параметры режимов хранения на отдельные виды продукции (если иные не указаны на упаковке).
Таблица 4
┌───────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐ │ Наименование продукта │ Режим хранения │ │ ├──────────────┬──────────────┤ │ │ ОВВ, % │ Температура, │ │ │ │ град. С │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Крупы │65 - 70 │Не выше +18 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Мука │60 │Не выше +18 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Макаронные изделия │60 - 70 │Не выше +30 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Хлеб, хлебобулочные изделия │Не более 75 │+18; +20 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Мясо │Не более │Не выше +6 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Мясные консервы │Не более 75 │Не выше +15 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Яйца │85 - 88 │0; +20 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Молоко │ │Не выше +8 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Кисломолочные продукты │ │Не выше +8 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Сметана │ │Не выше +8 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Растительное масло │Не более 85 │Не выше +18 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Колбасные изделия │75 - 78 │Не выше +12 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Маргарин │75 - 80 │Не выше 10 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Кондитерские изделия │Не более 75 │Не выше +18 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Варенье, джем, повидло │70 - 75 │Не выше 20 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Сахар │Не более 70 │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Крахмал │Не более 75 │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Соль │Не более 75 │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Пряности │65 - 75 │+10; +15 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Какао-порошок │Не более 75 │Не выше +18 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Кофе, кофейные напитки │Не более 75 │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Чай │Не более 70 │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Плодоовощные консервы │Не более 75 │0; +15 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Маринованные овощи и плоды │Не более 75 │0; +15 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Картофель │90 - 95 │+2; +4 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Дыня │85 - 90 │0; +1 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Арбузы спелые │80 - 85 │+2; +3 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Томаты спелые │85 - 90 │+0,5; +1 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Перец, баклажаны │85 - 90 │+7; +10 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Кабачки │85 - 90 │0; +4 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Салат, шпинат и др. зелень │90 - 95 │0; +0,5 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Лук │70 - 80 │0; -1 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Капуста белокочанная: │ │ │ │ ранняя │85 - 90 │0; -0,5 │ │ среднепоздняя │85 - 95 │-0,5 │ │ поздняя │90 - 95 │0; -1 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Свекла, пастернак │90 - 95 │0; +1 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Морковь, хрен │90 - 95 │0; -1 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Апельсины │85 - 90 │+1; +2 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Мандарины │85 - 90 │+1; +2 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Лимоны │85 - 90 │+2; +5 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Яблоки │85 - 90 │0; -1 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Сливы │85 - 90 │0; +1 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Персики │85 - 90 │0; +1 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Абрикосы │85 - 90 │+2; +3 │ └───────────────────────────────────────────┴──────────────┴──────────────┘
Для своевременного осуществления рекомендуемых режимов обязательно проверяют температуру воздуха, массы хранящейся продукции и относительную влажность воздуха. Температуру измеряют в нижнем ярусе на высоте 0,2 м от пола вблизи дверей или ворот хранилища, в среднем ярусе - на высоте 1,6 - 1,7 м от пола в середине прохода, а иногда на расстоянии 0,4 - 0,6 м от потолка. Ежедневно должностное лицо, ответственное за хранение продуктов питания, ведет контроль за параметрами режимов хранения и записывает данные в Журнале параметров режимов хранения.
В зависимости от времени года изменяются проценты потерь при холодной обработке овощей. Поэтому для приготовления блюда в зависимости от времени года потребуется выписать со склада разное количество овощей. Нормы картофеля и овощей в разные периоды приведены в таблице 5.
Таблица 5
| Наименование продукта | Период времени | Масса (брутто) | |||
| Тип учреждения | |||||
| Общий | Психоневрол. | Центр реабилит. | Детский (дошк./ шк.) | ||
| Картофель | С 1 сентября по 31 октября | 250 | 400 | 400 | 300/400 |
| С 1 ноября по 31 декабря | 268 | 430 | 430 | 321/430 | |
| С 1 января по 28 - 29 февраля | 290 | 464 | 464 | 347/464 | |
| С 1 марта | 310 | 500 | 500 | 375/500 | |
| Другие овощи | До 1 января | 250 | 270 | 500 | 400/470 |
| С 1 января | 270 | 290 | 538 | 430/500 | |
В учреждениях должен быть организован контроль за качеством поступающих продуктов. Предварительная проверка продуктов питания (по внешним признакам) производится при их приемке на склад заведующим складом учреждения. В случае сомнения в доброкачественности продуктов питания их приемка производится с обязательным участием диетсестры или дежурного врача.
При установлении недоброкачественности продукта питания, обнаруженного при приемке, составляется акт, в котором должны быть указаны:
- время и место составления акта, наименование учреждения, фамилия и должность лиц, принимавших участие в приемке продуктов;
- наименование и адрес поставщика;
- номер и дата договора на поставку данного вида продукции;
- номер и дата сопроводительного документа, по которому поступили недоброкачественные продукты питания;
- данные о представителе поставщика или о времени и способе информирования поставщика о данном факте;
- подробное описание состояния продуктов питания и тары по внешнему виду и взятию проб;
- заключение комиссии о характере недоброкачественности продуктов питания. Акт подписывается председателем и членами комиссии, в которую входят врач, ответственный за организацию питания в учреждении, медицинская сестра диетическая, заведующий производством, заведующим складом, а также представителем поставщика.
При невозможности определения доброкачественности продуктов питания на месте образцы проб направляются в соответствующие органы, осуществляющие санитарно-эпидемиологический надзор.
Порядок и сроки предъявления претензий поставщику и их рассмотрения производятся в установленном законом порядке.
Организация питания детей в доме-интернате
Ответственность за организацию и качество питания детей в доме-интернате несет директор учреждения, который и возглавляет Совет по питанию.
Ежедневный контроль за организацией питания осуществляет заместитель директора по медицинской части, который проводит:
- контроль за составлением ежедневной меню-раскладки, с использованием примерного меню;
- проверку качества поступающих продуктов с записью в журнале бракеража сырой продукции;
- контроль за условиями хранения продуктов и соблюдением сроков их реализации;
- оценку с гигиенических позиций технологии приготовления блюд (сохранность биологической ценности сырья и безопасности пищи);
- контроль за бракеражем готовой пищи (выполнение меню, вкусовые качества, готовность) с регистрацией в журнале;
- контроль за осуществлением С-витаминизации третьих блюд и напитков;
- контроль за правильностью отбора и хранением суточной пробы;
- контроль за санитарным содержанием пищеблока и качественной обработкой инвентаря и посуды;
- контроль за выполнением правил личной гигиены персоналом пищеблока, заполнением журнала "Здоровье";
- контроль за осмотром сотрудников пищеблока и детей - дежурных по столовой на наличие гнойничковых заболеваний и порезов;
- каждые 10 дней контроль за выполнением утвержденных норм продуктов питания для проведения своевременной коррекции в меню следующей декады;
- один раз в месяц подсчет количества пищевых веществ (белки, жиры, углеводы) и калорийности рациона (среднее за месяц на одного ребенка в день);
- индивидуализацию питания детей с отклонениями в здоровье, развитии и после перенесенных заболеваний;
- гигиеническое обучение персонала, а также гигиеническое воспитание детей по вопросам правильного питания.
За правильную организацию питания детей в группах отвечают врачи, курирующие детей данной группы, а также воспитатели.
Общие требования к организации питания изложены в Санитарно-эпидемиологических правилах и нормативах, утверждаемых Главным санитарным врачом Российской Федерации.
Питание воспитанников должно полностью обеспечивать растущий организм энергией и основными пищевыми веществами. Для детей, не имеющих существенных отклонений в физическом статусе, составляется общее меню. При приготовлении пищи используется обычная кулинарная обработка продуктов, рекомендуемая для данных возрастных групп:
- овощи, предназначенные для приготовления винегретов и салатов, варят в кожуре, охлаждают; чистка и нарезка их проводится в варочном цехе; варка овощей накануне дня их использования не допускается;
- овощи, употребляемые в сыром виде (целиком или в виде салатов), хорошо промывают проточной водой, очищают и повторно тщательно промывают кипяченой питьевой водой либо выдерживают в 3% растворе уксусной кислоты в течение 10 минут с последующим ополаскиванием. Предварительное замачивание овощей (до кулинарной обработки) не допускается;
- заправка винегретов и салатов растительным маслом производится непосредственно перед их выдачей;
- для сохранения питательной ценности продуктов пищу готовят на каждый прием и реализуют в течение 1 часа с момента приготовления;
- овощи, картофель для приготовления супов следует нарезать перед варкой, закладывать в кипящую воду и варить в закрытой крышкой посуде; свежую зелень закладывают в готовые блюда во время раздачи;
- очищенные картофель и другие овощи во избежание потемнения и высушивания рекомендуется хранить в холодной воде не более 2 часов;
- котлеты, биточки из мясного и рыбного фарша, рыба кусками должны обжариваться на разогретой с маслом сковороде или противне с двух сторон в течение 3 - 5 минут, затем доготавливаться в духовом или жарочном шкафу при температуре 250 - 280 град. С в течение 5 - 7 минут;
- отварное мясо, птицу для первых и вторых блюд нарезают на порции, заливают бульоном, кипятят в течение 5 - 7 мин. и хранят в этом же бульоне при температуре +75 град. С до раздачи не более 1 часа;
- при приготовлении омлета смесь яйца с другими компонентами выливают на смазанный жиром противень слоем 2,5 - 3 см, ставят в жарочный шкаф с температурой 180 - 200 град. С на 8 - 10 минут;
- яйца вкрутую варят 10 минут после закипания воды; обработка яиц до варки проводится в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями;
- творожные запеканки готовят в жарочном шкафу при температуре 220 - 280 град. С в течение 20 - 30 минут; слой готового блюда должен быть не более 2,5 - 3 см;
- сосиски, вареные колбасы выдаются в питание после термической обработки (при варке 5 минут с момента закипания);
- фляжное молоко кипятят в емкостях не более 2 - 3 минут. После кипячения молоко охлаждают в емкостях, в которых оно кипятилось;
- макароны, рис для приготовления гарниров отваривают в 6-кратном объеме воды без последующей промывки.
Для профилактики йоддефицитных состояний воспитанников при приготовлении пищи рекомендуется использовать йодированную поваренную соль.
Фрукты, включая цитрусовые, промывают перед употреблением.
В целях организации щадящего питания продукты отваривают, тушат, допускается легкое запекание блюд, исключается жаренье.
Рекомендуемые объемы порций для детей дошкольного и школьного возраста представлены в таблице 6.
Таблица 6
┌─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐ │ Наименование блюд │ Возраст детей │ │ ├───────────────────┬───────────────────┤ │ │ От 3 до 6 лет │ Школьники │ ├─────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤ │ Завтрак │ │ │ │Каша (овощное блюдо) │200 │300 │ │Яичное, творожное, мясное блюдо │80 │100 │ │Кофейный напиток │180 - 200 │200 │ │Сыр │не более 20 │не более 20 │ │Масло │10 │10 │ ├─────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤ │ Обед │ │ │ │Салат (закуска) │60 │80 - 100 │ │Первое блюдо │200 │300 - 400 │ │Блюдо из рыбы, мяса │80 │100 - 120 │ │Гарнир │130 - 150 │180 - 230 │ │Третье блюдо │180 - 200 │200 │ ├─────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤ │ Полдник │ │ │ │Кефир, молоко │200 │200 │ │Булочка, пирог │80 │100 │ │Фрукты, ягоды │150 │200 │ ├─────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤ │ Ужин │ │ │ │Овощное, творожное блюдо или каша│200 │300 │ │Печень, рыба, сосиски │60 │80 - 100 │ │Молоко, чай │200 │200 │ └─────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘
Выдача готовой пищи разрешается только после снятия пробы медицинским работником с обязательной отметкой вкусовых качеств и готовности, а также соответствующей записи в бракеражном журнале готовых блюд. Медицинский работник контролирует выход (вес) кулинарных изделий, для чего взвешивает 5 - 10 порций (котлет, рулета, запеканки). Вес порционных продуктов (сливочное масло, сыр) контролируется взвешиванием всех порций, отпускаемых на группу с распределением колебания веса порций от установленной величины (не более 3%). Для правильного отпуска первых, вторых и третьих блюд используется вымеренная посуда, разливательные и гарнирные ложки.
В бракеражном журнале готовых блюд необходимо отмечать закладку основных продуктов: масла в каши и гарниры, сахара в третьи блюда и пр.; время готовности рациона.
Непосредственный контроль за работой кухни заключается в том, что медицинские работники присутствуют при закладке основных продуктов в котел, проверяют выход блюд, проводят органолептическую оценку пищи.
Контроль за качеством пищи осуществляется до выдачи питания детям. Очень важно обращать внимание на соответствие объемов приготовленного питания объему разовых порций и количеству детей, не допуская приготовления лишнего количества пищи, что снижает ее калорийность.
Для удобства контроля за выходом блюд посуда, в которой готовят пищу, должна быть вымерена. На котлах первых и третьих блюд делают соответствующие отметки. Выход вторых блюд проверяют взвешиванием нескольких порций и сравнением среднего веса порции с указанным в раскладке ее выходом.
Полученные результаты проверки выхода блюд отражают в журнале по контролю за качеством готовой пищи (бракеражный журнал).
До начала выдачи пищи качество ее проверяют повар, готовивший блюдо, бракеражная комиссия с последующей записью в бракеражном журнале. Периодически (внезапно) правильность закладки продуктов и выхода готовых блюд проверяет администрация учреждения с соответствующей записью в журнале административных обходов.
Для детей, не имеющих существенных отклонений в физическом статусе, составляется общее меню. Принципы составления рациона - общепринятые, рекомендуемые для детей соответствующего возраста. Дети должны быть обеспечены необходимым количеством основных пищевых веществ согласно возрастным физиологическим нормам.
При организации питания детей важно обращать внимание на правильную постановку самого процесса кормления. Групповой персонал, выполняя назначения врача, должен следить за поведением детей, их аппетитом, реакцией на новые блюда, сообщая врачу свои наблюдения.
Важно также заботиться о привитии гигиенических навыков - вымыть ребенку перед едой руки, в младших группах - надеть нагрудник, вытирать рот и руки салфеткой. Нельзя отвлекать детей во время еды. В столовой дети должны иметь постоянные места за столиками, которые, как и стулья, подбираются по росту каждого ребенка. Воспитатели должны заботиться о спокойной обстановке в группе, положительном отношении детей к приему пищи.
В столовой во время приема пищи должен соблюдаться порядок. Запрещается принимать пищу в головных уборах, в верхней, рабочей или грязной одежде.
Дети должны входить в столовую и рассаживаться за столы организованно, без шума и сутолоки. Во время раздачи и приема пищи в столовой присутствуют дежурный врач и воспитатель группы.
Блюда следует подавать красиво оформленными, не слишком горячими, но и не холодными. Каждый ребенок должен получить пищу сразу же, как только он сел за стол. Смена блюд должна проводиться без длительного ожидания.
Кормить детей следует в соответствии с аппетитом. Недопустимо насильно давать ребенку всю назначенную пищу. Тем детям, которые систематически съедают меньше назначенного, необходимо проводить качественную коррекцию рациона. Если ребенок не насыщается положенной порцией, ему следует дать дополнительное количество пищи. При этом детям с избыточной массой тела дополнительную пищу надо давать в виде малокалорийных фруктов, овощей, соков.
Вопрос об изменении рациона питания (дополнительное, индивидуальное питание) решается врачом, курирующим данную группу детей, утверждается на Совете по питанию. Изменение рациона и назначение дополнительного питания необходимо отражать в индивидуальной карте ребенка и в Сводных сведениях по наличию детей, состоящих на питании.
Для фактически получаемой ребенком пищи при индивидуальном питании заводится индивидуальная карта питания, в которой врач назначает часы кормления, указывает количество пищи, а групповая сестра ежедневно отмечает, сколько ребенок фактически съел за каждое кормление (по каждому виду пищи).
Индивидуальная карта питания
ФИО ребенка, год рождения, вес
______________________________| Дата | Время | Питание | Назначения врача | Подпись медсестры |
Сразу же после кормления необходимо сделать соответствующие записи в индивидуальных картах питания, точно указав фактически полученное ребенком количество каждого вида пищи.
Некоторые дети с тяжелыми нарушениями центральной нервной системы могут получать только жидкое питание или в виде пюре. Кулинарная обработка блюд для этих детей требует повышенного внимания. В ряде случаев для них приходится готовить специальные напитки, обогащенные белками и жирами, тщательно протирать мясо, рыбу, творог и другие продукты.
По рекомендации врача возможна замена натуральных продуктов питания на различные специализированные продукты промышленного производства (соки, овощные и фруктовые пюре, каши, мясные детские консервы и т.п.).
Режим питания для этих детей устанавливается более щадящий: промежутки между отдельными кормлениями сокращаются с соответствующим сокращением объема разовых порций.
При проведении кормления детей с различными врожденными дефектами важно следить за соблюдением некоторых правил. Так, при кормлении ребенка с неврологическими расстройствами (детский церебральный паралич и др.) головку ребенка надо держать в наиболее удобном положении, при этом ноги его должны иметь твердую опору. Иногда приходиться поддерживать подбородок ребенка.
У детей с синдромом Дауна часто имеет место отставание в массе тела, проведение питания может быть затруднено из-за заложенности носа. При кормлении эти дети быстро устают, поэтому кормить их следует не долго, но более часто, выбирая более калорийные смеси и блюда.
Большого внимания требует проведение кормления детей с волчьей пастью, так как при неправильном положении смесь может попасть в носовую полость и привести к затруднению дыхания. При кормлении таких детей надо держать в вертикальном положении. При незаращенном твердом небе можно использовать специальные пластинки (обтураторы), которые закрывают имеющийся дефект. Кормление должно проходить в спокойной обстановке, медленно и достаточно продолжительно, так как эти дети быстро устают и нуждаются в периодическом отдыхе.
Детей с нарушением акта сосания и глотания зачастую приходится кормить с помощью зонда.
Перед каждым кормлением детей полученное питание необходимо приготовить соски, посуду, салфетки и др. Во время кормления надо поддерживать в группе спокойную обстановку, первыми кормить более беспокойных детей. Недопустимо давать детям бутылочку со смесью, соком, чаем в постели, оставляя их без присмотра. Это может привести к несчастному случаю.
Для контроля за качеством такой категории детей необходимо периодически проводить расчеты химического состава и калорийности фактически получаемого каждым ребенком питания, сопоставляя полученные данные с возрастными физиологическими нормами. На основании этих расчетов, при необходимости, врач вносит коррективы по количественному или качественному составу пищи. Расчеты проводятся не реже 1 раза в месяц, а также при любом изменении в рационе ребенка (введение новых продуктов). Детям, недостаточно прибавляющим в массе тела, расчеты следует проводить чаще с целью соответствующей коррекции рациона.
При организации питания детей в первую очередь следует ориентироваться на возрастные физиологические потребности детей в энергии и основных пищевых веществах, уровень их физического развития и состояния здоровья, в частности наличие таких отклонений в состоянии здоровья, как гипотрофия, рахит, анемия, пищевая аллергия, поражение центральной нервной системы и др.
Для контроля за качеством питания детей, находящихся в отделении милосердия, необходимо периодически проводить расчеты химического состава и калорийности фактически получаемого каждым ребенком питания, сопоставляя полученные данные с возрастными физиологическими нормами. На основании этих расчетов, при необходимости, врач вносит коррективы по количественному или качественному составу.
По рекомендации врача возможна замена натуральных продуктов питания на различные специализированные продукты промышленного приготовления (соки, овощные и фруктовые пюре, мясные детские консервы).
Для контроля питания детей в отделении милосердия групповая медицинская сестра ежедневно ведет Журнал кормления детей:
| Дата | Группа | Часы кормления | Наименование блюда | Количество детей | Подпись медсестры |
Правильная организация питания детей с различными поражениями центральной нервной системы обязательно должна сочетаться с тщательным уходом, проведением оздоровительных и закаливающих мероприятий, обеспечением каждому ребенку индивидуального режима, соответствующих воспитательных воздействий.
Любая лечебная диета должна отвечать следующим требованиям:
- обладать необходимой энергетической ценностью, отвечающей потребностям больного ребенка и учитывающей особенности данного заболевания;
- иметь соответствующий химический состав рациона (необходимое количество белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов, их правильное соотношение);
- обеспечивать необходимые физические свойства пищи (масса, объем, консистенция, температура);
- учитывать особенности кулинарной обработки пищи (необходимое механическое, химическое, термическое щажение);
- следовать перечню разрешаемых, рекомендуемых и запрещенных пищевых продуктов и блюд при данной патологии;
- обеспечивать рекомендуемый режим питания (число приемов пищи, время питания, распределение суточного рациона между отдельными приемами пищи);
- обеспечивать чувство насыщения;
- соответствовать вкусовым требованиям больного ребенка в рамках дозволенной диеты; обеспечивать максимальное разнообразие меню с учетом переносимости различных продуктов.
Очень важно соблюдать правильный питьевой режим детей. Потребность в жидкости увеличивается при повышении температуры воздуха, беспокойстве ребенка, а также после введения прикорма в виде более плотной, богатой белком пищи.
Дополнительное питье дается в виде кипяченой воды, овощных, фруктовых отваров, настоя шиповника, неподслащенного чая, соков.
В жаркое время у детей нередко ухудшается аппетит. Поэтому в этот период рекомендуется изменить режим питания, перенеся обед на более поздний час (после дневного сна), а в жаркое полуденное время дать более легкое питание в виде второго завтрака (кисломолочные продукты, фрукты, соки и т.д.).
В период летней оздоровительной кампании дети получают питание несколько повышенной калорийности (на 10 - 15%), что вызвано большей затратой энергии в связи с длительным пребыванием на свежем воздухе, большей подвижностью, активным проведением закаливающих процедур. Калорийность питания повышается, в основном, за счет кисломолочных напитков, творога, фруктов, ягод, соков. В летнее время в рацион детей следует широко включать свежую зелень (огородную, дикорастущую).
Воспитание детей в доме-интернате имеет свои особенности. Дети, находясь постоянно в коллективе, испытывают дефицит общения со взрослыми, более частое воздействие шумовых раздражителей, стрессовых ситуаций и т.п. Некоторые дети получают массивное лечение физическими методами (массаж, ЛФК, физиотерапия). Все это повышает потребность детского организма в основных пищевых веществах.
В доме-интернате следует чаще, чем в других детских учреждениях, устраивать детские праздники, отмечать дни рождения, готовить праздничный обед, давать гостинцы. Последние лучше приурочить к полднику. В это же время детям можно дать конфеты (мармелад, пастилу), необычные фрукты или ягоды.