Приложение к Закону от 06.06.2007 г № 60-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ __________________________________________
(наименование представительного органа муниципального
образования)
"____" _____________ 20___ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты
______________________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по ______________________________________________ избирательному округу N ____
(указать категорию округа - одномандатный,
многомандатный, единый мажоритарный)
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ____________________________, работающего ________________________
(дата рождения) (основное место работы
_____________________________________________________________________________,
или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места
работы или службы - род занятий)
проживающего ________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения
(в возрасте
18 лет также число
и месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия и номер паспорта
или документа, заменяющего
паспорт гражданина (документа,
удостоверяющего личность
и гражданство иностранного
гражданина, а также его вида
на жительство) |
Подпись
и дата ее
внесения |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
собственноручная подпись лица, осуществляющего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты _____________________________________________________:
(наименование представительного органа муниципального
образования)
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются
в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер
(номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса
Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат,
а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии
с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи
(статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден
в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые
действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием
наименования этого закона.
В случае, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, указываются сведения об этом и наименование
соответствующего представительного органа.
По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения
о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном
общественном объединении, если эти сведения содержатся в заявлении кандидата
о согласии баллотироваться.
В отношении кандидатов, являющихся гражданами иностранных государств,
участвующими в выборах депутатов представительного органа муниципального
образования в соответствии с частью 8 статьи 5 настоящего Закона,
указываются серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность
и гражданство кандидата, выданного уполномоченным на то органом
соответствующего иностранного государства, а также - серия, номер, дата выдачи
гражданину иностранного государства вида на жительство, наименование и код
органа, выдавшего вид на жительство.