Приложение к Постановлению от 31.05.2007 г № 75
АКТ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ГРУППЫ МАШИН _______
"___" ______________ 20__ г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора, совместно с _________
________________________________________________________________________________
(наименование инспекции гостехнадзора, ф.и.о.)
совместно с ____________________________________________________________________
(ф.и.о. присутствующих
________________________________________________________________________________
и участвующих при осмотре)
проведен государственный технический осмотр машин, стоящих на балансе в ________
________________________________________________________________________________
(наименование организации)
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Состоит на балансе хозяйства (организации) _________________ ед.
2. Состоит на учете в инспекции гостехнадзора _________________ ед.
3. Представлено на государственный технический осмотр _____________ единиц
(количество)
следующих машин:
| N
п/п |
Наименование
и марка
машины |
Государственный
регистрационный
знак |
Страховой
полис |
Порядковый номер
завода-изготовителя |
Наработка
в моточасах
(км
пробега)
с начала
эксплуатации |
Год
выпуска |
Заключение о
прохождении
гостехосмотра |
Номер
талона
о прохождении
гостехосмотра
или
отметка
о его
изъятии |
|
|
|
|
машины
(рамы) |
двигателя |
коробки
передач |
основного
ведущего
моста
(мостов) |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошло государственный технический осмотр ______________ единиц машин.
(количество)
Не прошло государственный технический осмотр _______________ единиц машин, в том
(количество)
числе по причинам:
технической неисправности ________________ единиц;
(количество)
несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической документации
_________________ единиц;
(количество)
4. Не представлено на государственный технический осмотр ___ единиц машин:
| N
п/п |
Марка |
Государственный
регистрационный
знак |
Причины непредставления
на государственный
технический осмотр |
Отметка о сдаче
талона о прохождении
государственного
технического осмотра |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Техника застрахована в _________________________________________________________
срок страхования: с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.
Руководитель предприятия, организации __________________________________________
(подпись, ФИО)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) __________________________________________
(подпись, ФИО)
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора ________________________________
(подпись, ФИО)
Члены комиссии: ________________________________________________________________
(подпись, ФИО)
М.П. ________________________________________________________________
(подпись, ФИО)
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра в количестве _______ ед. получил представитель предприятия,
организации ______________________________________________________________
(подпись, ФИО)