Приложение к Постановлению от 31.05.2007 г № 75
АКТ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ГРУППЫ МАШИН
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора ________________
______________________________________________________________________________
(наименование инспекции гостехнадзора, и., о., фамилия)
совместно с __________________________________________________________________
(и., о., фамилия присутствующих и участвующих при осмотре)
проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в
______________________________________________________________________________
(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
______________________________________________________________________________
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр ____________________
(кол-во)
единиц следующих машин:
┌───┬───────┬──────┬───────────────────────┬─────┬──────┬──────┬─────────────┐
│ N │Наиме- │Госу- │ Порядковый номер │Нара-│Год │Заклю-│ Номер талона│
│п/п│нование│дар- │ завода-изготовителя │ботка│выпус-│чение │о прохождении│
│ │ │ствен-├────┬────┬──────┬──────┤в │ка │о про-│гостехосмотра│
│ │ │ный │ма- │дви-│короб-│основ-│мото-│ │хожде-│ или отметки │
│ │ │реги- │шины│га- │ки пе-│ного │часах│ │нии │ об его │
│ │ │стра- │(ра-│теля│редач │веду- │(км) │ │гос- │ изъятии │
│ │ │цион- │мы) │ │ │щего │с на-│ │тех- │ │
│ │ │ный │ │ │ │моста │чала │ │осмот-│ │
│ │ │знак │ │ │ │(мо- │экс- │ │ра │ │
│ │ │ │ │ │ │стов) │плуа-│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │тации│ │ │ │
├───┼───────┼──────┼────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
└───┴───────┴──────┴────┴────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴─────────────┘
Прошли государственный технический осмотр __________________ единиц машин.
(кол-во)
Не прошли государственный технический осмотр _______________ единиц машин,
(кол-во)
в том числе по причинам:
технической неисправности __________________ единиц;
(кол-во)
капитального ремонта _______________________ единиц;
(кол-во)
несоответствия конструкции требованиям
нормативно-технической документации _________________ единиц.
(кол-во)
2. Не представлено на государственный технический осмотр _________________
(кол-во)
единиц машин:
┌────┬───────┬─────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┐
│ N │ Марка │ Государственный │ Причины непредставления │ Отметка │
│п/п │ │ регистрационный │ на государственный │ о сдаче талона │
│ │ │ знак │ технический осмотр │ о прохождении │
│ │ │ │ │ государственного │
│ │ │ │ │ техосмотра │
├────┼───────┼─────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
└────┴───────┴─────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────┘
Руководитель предприятия, организации
(подпись, и., о., фамилия)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом)
(подпись, и., о., фамилия)
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора
(подпись, и., о., фамилия)
Члены комиссии:
(подпись, и., о., фамилия)
(подпись, и., о., фамилия)
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра в количестве _______________ единиц получил представитель
предприятия, организации ____________________________.
(подпись, и., о., фамилия)