В государственную инспекцию Гостехнадзора Липецкой обл. __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
Я ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Прошу
__________________________________________________________________________
|
Прилагаю следующие документы: 1. _________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
|
Сведения о собственнике машины
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата и место рождения ____________________________________________________
(число, месяц, год, республика, область, район,
__________________________________________________________________________
населенный пункт)
Документ, удостоверяющий личность: _____________ серия _______ N _________
Выдан "___" _____________ г. _____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Проживающий ______________________________________________________________
(республика, область, район, населенный пункт, улица, N дома,
квартиры)
телефон __________
|
Сведения о машине
Регистрационный знак ____________________
марка ___________________________________
Год выпуска _________________ Заводской номер машины (рамы) ______________
Двигатель N _____________________ Коробка передач N ______________________
Основной ведущий мост (мосты) N __________________________________________
Цвет _________________________ Паспорт машины ____________________________
(серия, номер, дата выдачи)
|
представитель собственника
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________ Документ, удостоверяющий личность ______________
Серия ________ N ________ выдан: "___" __________ г., ____________________
(кем выдан)
Проживающий: _____________________________________________________________
(республика, область, район, населенный пункт, улица, N дома,
квартиры)
Доверенность _____________________________________________________________
(когда, кем выдана, N реестра)
|
Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении
____________________________________________________________________________
Выданы (сданы): 1. Государственный регистрационный знак: тип ____ код ____
N ________ серия _______
2. Свидетельство о регистрации: серия _______ N _________
3. Паспорт машины: серия _______ N ____________
4. Иные документы _______________________________________
|
"___" __________ 200__ г. Подпись заявителя _______________
|