Приложение к Решению от 07.08.2007 г № 356

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
                      НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ РЕКЛАМНОГО МЕСТА
                   ДЛЯ РАЗМЕЩЕНИЯ СРЕДСТВ НАРУЖНОЙ РЕКЛАМЫ
Заявитель ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Наименование учредительного документа ________________________________________
______________________________________________________________________________
     (устав, кем и когда утвержден, свидетельство о предпринимательской
                               деятельности, N)
Юридический адрес, телефон: __________________________________________________
Руководитель организации _____________________________________________________
Прошу выдать разрешение на размещение средства наружной рекламы.
С Положением о порядке  оформления и выдачи разрешения на размещение  наружной
рекламы на территории Тербунского муниципального района ознакомлен.
                      ХАРАКТЕРИСТИКА РЕКЛАМНОГО ОБЪЕКТА
Вид объекта __________________________________________________________________
световая,  не  световая,   мерцание,   двусторонняя,   односторонняя   (нужное
подчеркнуть)
Вид освещения ________________________________________________________________
Форма: прямоугольная, квадратная, другая _____________________________________
Длина _____________ Высота ___________ Толщина _____________ Площадь _________
Используемые материалы _______________________________________________________
Краски _______________________________ Образец _______________________________
Дополнительные сведения ______________________________________________________
                      ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТА РАСПОЛОЖЕНИЯ
Адрес ________________________________________________________________________
На ______________________ этаже, между ________________ и ______________этажом
На стойке, на крыше, на опоре (столбе), на стене
другое _______________________________________________________________________
Ширина тротуара ________________________ Ширина улицы ________________________
Свободная высота под объектом ________________________________________________
Общий выступ _________________________________________________________________
Расстояние   между   краем   тротуара  и  наиболее  высокой   частью   объекта
______________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
-  данные  о  заявителе  -  физическом  лице  либо  данные  о  государственной
регистрации юридического лица или государственной регистрации физического лица
в качестве индивидуального предпринимателя;
- подтверждение в письменной форме согласия собственника  или  иного законного
владельца  соответствующего недвижимого  имущества  на присоединение  к  этому
имуществу средства наружной рекламы, если  заявитель не является собственником
или законным владельцем недвижимого имущества;
-  проект  размещения  рекламного   средства  и   эскиз  рекламы,  выполненный
лицензированной организацией;
- фотомонтаж размещаемого рекламного средства с прилегающей территорией;
-  план-схема   размещения  рекламного средства или, в  случае  необходимости,
топографическая   съемка  территории,  на  которой  предполагается  разместить
рекламные средства.
Заявитель ____________________________________________ подпись _______________
                  М.П. "___" ____________ 200__ г.
Балансодержатель здания, помещения ___________________________________________
Подпись _____________________________________ М.П. "___" ____________ 200__ г.
Представитель ОГИБДД _________________________________________________________
Подпись _____________________________________ М.П. "___" ____________ 200__ г.
Представитель ОГПС ___________________________________________________________
Подпись _____________________________________ М.П. "___" ____________ 200__ г.