Приложение к Постановлению от 07.08.2007 г № 108

                                            В управление ЗАГС Липецкой области
                                            от ______________________________,
                                            проживающего(ей) по адресу:
                                            _________________________________,
                                            документ, удостоверяющий личность:
                                            __________________________________
                                            серия _______ N ___________, выдан
                                            кем ______________________________

                                  Заявление
Прошу  проставить  апостиль  на  свидетельство/справку  (нужное подчеркнуть) о
______________________________________________ серия __________ N ____________
на __________________________________________________________________________.
                           (фамилия, имя, отчество)
Выдан ________________________________________________________________________
       (наименование органа, уполномоченного на государственную регистрацию
           актов гражданского состояния на территории Липецкой области)
Дата выдачи "___" ______________ г.
Документ необходим для выезда в ______________________________________________
                                            (наименование страны)
"___" ___________ 20___ г. ___________________________
                                   (подпись)