Приложение к Постановлению от 17.09.2007 г № 3638 Административный регламент

Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

Руководителю (название органа предоставления)
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
______________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
______________________________________________________________________________
ИНН ______________________ КПП ______________________ ОГРН __________________,
действующего на основании:

устава

положения

(указатьинойвиддокумента)________________________________________,

зарегистрированного __________________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
_____________________________________________________________________________,
Свидетельство о муниципальной регистрации N ________ от _____________________,
выдано "___" _____________ года _____________________________________________,
(кем и когда выдано)
ОКПО _______________________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью) ____
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Фактическое местоположение (полностью) _______________________________________
_____________________________________________________________________________.
В лице _______________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
_____________________________________________________________________________,
дата рождения ___________ паспорт серии ____ N ______ код подразделения _____,
______________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _____________ года ______________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания _____________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_____________________________________________________________________________,
контактный телефон ___________________________, действующий на основании:

устава

положения

протоколаобизбраниируководителя

доверенностиN________,выданной_______________________________________

                                          (когда и кем выдана)
______________________________________________________________________________

(указатьиное)__________________________________________________________

оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
Муниципального образования города Липецк
"Предоставление земельных участков"
в отношении
земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
______________________________________________________________________________
обоснование примерного размера земельного участка:
______________________________________________________________________________
назначение объекта:
______________________________________________________________________________
С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):

┌──┐                   ┌──┐

собственностиаренды(указатьинойвидправа)

 ________________________
К заявлению прилагаю (нужное отметить в квадрате):

┌──┐                   ┌──┐
___________________

ТЭОрасчет(иныедокументы)

 ________________________
___________________      ________________________
___________________      ________________________
___________________      ________________________
Кадастровый план земельного участка,  состоящий из разделов  В.1 - В.6 (нужное
отметить в квадрате):

┌──┐

ПредоставляюНепредоставляю

Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, ________________________________________________________, предупрежден(а) о
возможном   приостановлении,  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и сведения,
указанные   в  заявлении,  достоверны.  Расписку  о  принятии  документов  для
предоставления муниципальной услуги получил(а).
"___" ______________ 200___ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________/ _______________________________________________________/
(подпись заявителя)                        (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы _____________________/ _____________/
(подпись сотрудника)    (Ф.И.О.)

Председатель департамента
градостроительства и архитектуры
администрации г. Липецка
С.Н.ЛЕВИН