Приложение к Постановлению от 17.09.2007 г № 3638 Административный регламент

Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

Руководителю (название органа предоставления)
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии _________ N ___________ код подразделения ________,

____________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _____________ года _____________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу __________________________________________________,
(полностью место фактического проживания)
_________________________________, контактный телефон ______________________,

дата рождения _______________, место рождения _______________________________

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _____________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
__________________________________ "____" ____________ года, реестр N ______,

от имени ___________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу _________________________________________________,
(полностью место фактического проживания)
семейное положение __________________ гражданство __________________________,
(РФ или другое)
дата рождения _______________, место рождения ______________________________,
___________ паспорт серии _________ N ________ код подразделения ___________,

____________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _____________ года _____________________________________________,
(когда и кем выдан)

действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей)__________________________
(полностью Ф.И.О.)
_________________________________________________, дата рождения ___________,
проживающего(ей) по адресу __________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
____________________________________________________________________________,
свидетельство о рождении: серия __________________ N _______________________,
выдано "___" _______________ года __________________________________________.
(когда и кем выдано)

оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
Муниципального образования города Липецк
"Предоставление земельных участков"
в отношении
земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
______________________________________________________________________________
обоснование примерного размера земельного участка:
______________________________________________________________________________
назначение объекта:
______________________________________________________________________________
С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):

┌──┐                    ┌──┐

собственностиаренды(указатьинойвидправа)

 ________________________
К заявлению прилагаю (нужное отметить в квадрате):

┌──┐                    ┌──┐
___________________

ТЭОрасчет(иныедокументы)

 ________________________
___________________      ________________________
___________________      ________________________
___________________      ________________________
Кадастровый план земельного участка,  состоящий из разделов  В.1 - В.6 (нужное
отметить в квадрате):

┌──┐

ПредоставляюНепредоставляю

Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, ________________________________________________________, предупрежден(а) о
возможном   приостановлении,  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и сведения,
указанные   в  заявлении,  достоверны.  Расписку  о  принятии  документов  для
предоставления муниципальной услуги получил(а).
"___" ______________ 200___ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________/ _______________________________________________________/
(подпись заявителя)                        (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы _____________________/ _____________/
(подпись сотрудника)    (Ф.И.О.)